Arrêt du tabac aux urgences (étude COSTED)

Pour être honnête, pendant la plupart de mes gardes, d’autres substances semblent être bien plus destructrices que la nicotine. Je passe beaucoup de temps à parler de la suboxone aux patients ou à gérer les conséquences de l’alcool. Je parle bien sûr du tabagisme aux gens, mais à part quelques conseils et la prescription occasionnelle de substituts nicotiniques aux patients retenus aux urgences, je laisse généralement la gestion à long terme de la dépendance à la nicotine aux soins primaires. Dans l’état actuel des soins primaires, il est possible que ce soit une énorme erreur. Jetons donc un œil à l’essai COSTED, un essai contrôlé randomisé multicentrique portant sur l’arrêt du tabac aux urgences.

Le papier

L’essai COSTED : Pape I, Clark LV, Clark A, Ward E, Belderson P, Stirling S, Parrott S, Li J, Coats T, Bauld L, Holland R, Gentry S, Agrawal S, Bloom BM, Boyle AA, Gray AJ, Morris MG, Livingstone-Banks J, Notley C. Essai d’arrêt du tabac aux urgences (COSTED) : un essai contrôlé randomisé multicentrique. Emerg Med J. 22 avril 2024 ;41(5) :276-282. doi : 10.1136/emermed-2023-213824. PMID : 38531658 NCT04854616

Les méthodes

COSTED est un ECR pragmatique et multicentrique réalisé auprès de 6 services d’urgence du Royaume-Uni.

Patients

Patients adultes aux urgences (soit en tant que patients soit en tant que visiteurs) qui fumaient des cigarettes quotidiennement (et avaient un taux de monoxyde de carbone expiré confirmé supérieur à 8 parties par million) et n’utilisaient pas actuellement de cigarette électronique.

Intervention

Le groupe d’intervention a bénéficié d’une intervention opportuniste de sevrage tabagique réalisée en face à face aux urgences, comprenant trois éléments : (1) de brefs conseils sur le sevrage tabagique (jusqu’à 15 minutes), (2) la fourniture d’un kit de démarrage de cigarette électronique ainsi que des conseils sur son utilisation (jusqu’à 15 minutes) et (3) l’orientation vers les services locaux de sevrage tabagique.

Comparaison

Les participants assignés au groupe témoin ont reçu des informations sur les services locaux de sevrage tabagique du NHS par le biais de documents écrits, mais n’ont pas été directement orientés.

Résultat

Le critère d’évaluation principal était l’abstinence tabagique autodéclarée à 6 mois, confirmée par un test de monoxyde de carbone.

Les résultats

Ils ont recruté 972 patients. L’âge moyen était de 40 ans et environ 40 % de la cohorte était de sexe féminin. Les individus fumaient en moyenne 15 cigarettes par jour. Ils ont pu recueillir les données sur les principaux résultats d’environ 70 % des patients.

Pour leur résultat principal de abstinence vérifiée biochimiquement à 6 mois, l’intervention a entraîné une amélioration significative (4,1 % contre 7,2 % ; ARR 3,3 %, IC à 95 % 0,3 % à 6,3 %).

On a également observé une augmentation du nombre de patients qui étaient abstinents pendant au moins 7 jours à un moment donné au cours de l’essai (23,3 % contre 12,9 % ; ARR 10,6 %, IC à 95 % 5,8-15,4 %).

Il n’y a eu aucune différence dans les effets indésirables. (Je suis toujours sceptique à l’égard des essais qui affirment qu’il n’y a aucune différence dans les effets nocifs, mais étant donné qu’il s’agit d’un essai de réduction des effets nocifs, cette affirmation est probablement crédible.)

Mes pensées

Je pense que cette étude est importante car, malgré certaines limites, elle attire l’attention sur une intervention relativement facile à mettre en œuvre et qui peut être très bénéfique pour nos patients. Cela étant dit, le succès d’un programme de sevrage tabagique repose probablement sur des ressources extérieures au service des urgences. Il y a probablement des limites à ce que peut faire un médecin individuel, et même en ignorant le temps passé à conseiller les patients ici, il semble que ces patients aient bénéficié de ressources dont je ne dispose pas.

Compte tenu de la difficulté de suivre les patients dans une étude comme celle-ci, le suivi était relativement impressionnant (73 % dans le groupe d’intervention et 65 % dans le groupe témoin). Cela étant dit, ils ont quand même perdu beaucoup plus de patients que la petite différence absolue rapportée, ce qui est problématique. Si seulement un petit pourcentage des patients perdus avait des résultats divergents de ceux rapportés, la conclusion de cette étude pourrait facilement être inversée.

Ce groupe témoin ne représente peut-être pas parfaitement les patients que vous voyez. En plus de recevoir une brochure, ce qui était l’intervention de contrôle prévue, ils ont eu une conversation assez approfondie sur leurs habitudes de tabagisme pour s’inscrire, et ils savaient qu’ils allaient subir des évaluations de suivi de leur tabagisme. Il s’agit d’un cas rare où l’effet Hawthorne aurait pu avoir un effet plus important sur le groupe témoin, biaisant cet essai vers l’hypothèse nulle.

Pour de nombreux prestataires de services d’urgence communautaires, une séance de conseil en face à face de 15 minutes sur la nicotine pourrait être trop longue, surtout si l’on ajoute 15 minutes supplémentaires consacrées à la discussion sur l’utilisation de la cigarette électronique. Dans l’essai, les conseils sur l’arrêt du tabac ont été prodigués par un conseiller qualifié, auquel je n’ai pas accès. Je pense que cet essai aurait été beaucoup plus efficace si l’intervention sur l’arrêt du tabac avait été laissée entièrement entre les mains du personnel d’urgence (médecins et infirmières), avec ou sans formation supplémentaire. Dans l’état actuel des choses, la généralisabilité est discutable.

L’ajout du test du monoxyde de carbone à la simple auto-évaluation a rendu l’essai beaucoup plus difficile à réaliser, mais rend les résultats beaucoup plus fiables. Nous nous plaignons toujours de l’auto-évaluation comme résultat, je pense donc que c’est un bon ajout. Cela étant dit, je ne connais pas la validité clinique de la mesure du monoxyde de carbone qu’ils utilisaient, et si je prévoyais d’apporter de gros changements sur la base de cet article, je devrais peut-être approfondir ce sujet pour m’assurer que la mesure du résultat a un sens clinique.

Félicitations aux auteurs pour avoir un manuscrit qui correspond réellement leur registre clinicaltrials.gov.

Il y a une question plus importante qui se pose à chaque tâche de santé publique ou de soins primaires supplémentaire comme celle-ci que nous assumons au service des urgences : quel est le coût d’opportunité ? Je ne suis pas sûr qu’il me faudra vraiment 15 minutes pour conseiller les patients sur le tabagisme, mais peut-être que cela prend autant de temps pour être efficace. Si c’est le cas, le service aura un ou deux patients de plus en retard. Quel est le coût de faire attendre tous les patients dans la salle d’attente pendant 15 minutes supplémentaires ? Et si ce patient âgé qui souffre de maux de dos souffre en fait d’une dissection aortique ? Un cas est évidemment insignifiant, mais multiplié par tous les patients que nous voyons et toutes les interventions de soins primaires que l’on nous demande d’effectuer, l’impact sur les services d’urgence pourrait être considérable. (En réalité, cependant, l’arrêt du tabac peut avoir un impact plus important que la vaccination contre le tétanos. Nous devons réfléchir et trier les interventions de soins primaires que nous pensons pouvoir être réalisées de manière réaliste dans un contexte d’urgence.)

Cela étant dit, je pense qu’une diminution absolue de 3 % du tabagisme confirmé à 6 mois est un résultat important, et tous les services d’urgence devraient probablement réfléchir attentivement à la question de savoir s’ils en font suffisamment pour aider les patients dépendants à la cigarette.

En conclusion

Il s’agit d’un essai probant qui démontre que les services d’urgence peuvent jouer un rôle dans l’augmentation du taux de sevrage tabagique chez les patients. Il n’est pas certain que cette intervention spécifique soit la meilleure, ni qu’elle soit réalisable dans tous les contextes. Nous devrions également nous inquiéter du coût d’opportunité si cette tâche est transférée aux infirmières et aux médecins des services d’urgence, déjà surchargés de travail.

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Références

Pape I, Clark LV, Clark A, Ward E, Belderson P, Stirling S, Parrott S, Li J, Coats T, Bauld L, Holland R, Gentry S, Agrawal S, Bloom BM, Boyle AA, Gray AJ, Morris MG, Livingstone-Banks J, Notley C. Essai d’arrêt du tabac aux urgences (COSTED) : un essai contrôlé randomisé multicentrique. Emerg Med J. 22 avril 2024 ;41(5) :276-282. doi : 10.1136/emermed-2023-213824. PMID : 38531658