Rémission de longue durée après traitement par Tildrakizumab dans un cas de réf.
Le pityriasis rubra pilaris (PRP) est une dermatose inflammatoire papulosquameuse chronique rare dont la pathogenèse reste incertaine. Elle est cliniquement caractérisée par des papules folliculaires kératosiques, des plaques squameuses de couleur saumon bien délimitées entrecoupées d’îlots distincts de peau non affectée et une kératodermie palmoplantaire.1 Les deux sexes et tous les âges, y compris les enfants, sont touchés, avec deux pics communs : le premier dans l’enfance (1 à 10 ans) et le second à l’âge adulte (50 à 60 ans). Selon la classification de Griffiths, basée sur l’âge d’apparition, les caractéristiques cliniques, le pronostic et d’autres aspects associés, cinq types de PRP ont été distingués.1 La durée de la maladie peut varier d’un mois à l’autre. Le traitement constitue un défi thérapeutique majeur en raison du manque de preuves cliniques.
Rapport de cas
Une patiente de 43 ans recevant du tamoxifène pour le traitement adjuvant d’un cancer du sein à œstrogènes positifs diagnostiqué il y a 4 ans présentait des plaques étendues, squameuses, rouge-orange montrant des papules folliculaires kératosiques sur le cuir chevelu, la poitrine, le dos et les membres. Les lésions cutanées présentaient une coalescence étendue avec des îlots circonscrits épargnant le tronc et les membres supérieurs et inférieurs (Figure 1a et b). Une légère kératodermie palmoplantaire a été observée. Les résultats des tests de laboratoire n’ont révélé aucune anomalie significative. Les antécédents familiaux de psoriasis et de PRP étaient négatifs. La biopsie cutanée a révélé une alternance d’orthokératose et de parakératose, une acanthose psoriasiforme, un colmatage folliculaire avec parakératose aux bords de l’orifice folliculaire et une acantholyse marquée dans de multiples zones. L’analyse par immunofluorescence a donné des résultats négatifs. Sur la base des résultats cliniques et histopathologiques, le patient a été diagnostiqué avec un PRP de type 1. Les traitements systémiques antérieurs comprenaient des stéroïdes oraux (prednisone 0,5 mg/kg/jour progressivement sur 6 semaines) et de la cyclosporine (3 mg/kg/jour pendant 4 mois) sans aucun effet thérapeutique notable. Une photothérapie UVB 311 nm (24 expositions) a également été réalisée sans aucune amélioration clinique. La Surface Corporelle Totale (BSA) impliquée était d’environ 40 %, avec un impact significatif sur la qualité de vie (DLQI : 20) et le fonctionnement quotidien du patient. En raison de la gravité de la maladie, des symptômes de démangeaisons persistants, du manque d’efficacité des traitements antérieurs et des antécédents de cancer, un traitement par tildrakizumab a été instauré. Le médicament a été administré par voie sous-cutanée à une dose de 100 mg (semaines 0, 4 et 12 semaines par la suite). Le traitement a été poursuivi à une dose sous-cutanée de 100 mg pendant 12 semaines.
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Figure 1 (un et b). Atteinte cutanée étendue avec de petits îlots d’épargne sur le tronc et les membres inférieurs avant le traitement par tildrakizumab. |
Une amélioration significative a été observée après 16 semaines, avec une légère hyperkératose palmaire résiduelle et des plaques cutanées érythémateuses dans la région pectorale (Figure 2a et b). Les notes BSA et DLQI étaient respectivement de 5 % et 4. À la semaine 28, seules des taches éparses ont été observées dans la région pectorale, avec une BSA de 4 % et un DLQI de 4. À la semaine 40, un effet thérapeutique soutenu a été observé et aucun effet indésirable n’a été rapporté. Le traitement a été arrêté après 52 semaines. Un suivi de trois ans n’a révélé aucune rechute du PRP ni aucun effet indésirable. Les résultats du suivi oncologique étaient négatifs.
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Figure 2 (un et b). Amélioration cutanée après 16 semaines de traitement par tildrakizumab avec des taches résiduelles sur la zone pectorale. |
Discussion
Le PRP est un trouble de la kératinisation d’étiologie inconnue. Il a été postulé qu’il pourrait s’agir d’une réponse immunitaire exacerbée aux déclencheurs antigéniques avec un profil d’expression préférentiel des cellules Th17 auxiliaires.2 à 4 Par conséquent, le rôle central de l’axe 17 des cellules T auxiliaires de l’interleukine 23 a été mis en évidence, fournissant une justification pour cibler cette voie.2,4 La protéomique et les profils d’expression génique ont également montré une dérégulation du facteur nucléaire κB.3
Le PRP, surtout dans sa forme sévère, affecte de manière significative la qualité de vie et le bien-être psychosocial des patients concernés. En raison de leur faible taux de survenue, les recommandations thérapeutiques font défaut. Des traitements antipsoriasiques systémiques tels que les rétinoïdes et le méthotrexate ont été utilisés avec des résultats mitigés. De plus en plus d’études mettent en avant l’efficacité des thérapies ciblées anti-psoriasiques. Une revue des études pertinentes publiées jusqu’en juin 2023 conformément aux lignes directrices PRISMA a rassemblé 10 études avec des résultats encourageants avec le risankizumab et le guselkumab. Parmi les 11 patients traités par risankizumab, 10 ont montré des améliorations notables dans divers domaines de la maladie, notamment le prurit, l’érythème et la surface corporelle affectée. Les cinq patients traités par guselkumab ont présenté une amélioration, avec une disparition complète dans trois cas sur cinq.5 Cependant, tous les types de PRP ne semblent pas répondre, après avoir connu un échec thérapeutique dans le cas du PRP de type IV avec l’ustékinumab.6 Récemment, un essai non randomisé à un seul groupe a été mené avec le guselkumab chez 14 adultes atteints de PRP modéré à sévère, dont 12 ont terminé l’essai. Le critère d’évaluation principal était la variation moyenne du score PASI (Psoriasis Area Severity Index) à la semaine 24. Les résultats ont montré une amélioration moyenne du score PASI, du prurit et du Dermatology Life Quality Index de 61,8 % (P 3
Le tildrakizumab est un anticorps monoclonal humanisé IgG1 ciblant la sous-unité p19 de l’IL-23, ce qui entraîne une inhibition de la signalisation de l’IL-23. Il a été autorisé pour le traitement du psoriasis en plaques chronique modéré à sévère. À ce jour, seuls quelques cas de traitement par tildrakizumab chez des patients atteints de PRP ont été rapportés, avec une réponse positive et rapide, même dans le type érythrodermique.7-10
Les principales conclusions de cette affaire sont le traitement par tildrakizumab chez une patiente atteinte d’un cancer du sein et le moment de l’arrêt du traitement par PRP. Bien que le tildrakizumab ne comporte pas d’avertissement concernant le risque de malignité, les données sur la sécurité chez les patients atteints de malignité sont encore limitées. Il est intéressant de noter que les niveaux d’expression des gènes des récepteurs IL-23/IL-23 se sont également révélés élevés dans les tissus cancéreux du sein.11 Enfin, nous avons obtenu une rémission presque complète du PRP après 52 semaines de traitement par tildrakizumab. Un traitement d’un an était suffisant pour éviter les rechutes lors d’un suivi de 3 ans.
Un nombre constant d’expériences cliniques réelles peuvent jouer un rôle dans la réutilisation de médicaments pour des maladies orphelines telles que le PRP, bien que la possibilité d’une rémission spontanée doive être prise en compte. Des recherches supplémentaires peuvent aider à établir des programmes de traitement plus appropriés et une durée idéale de traitement.
Éthique et consentement
L’approbation institutionnelle n’était pas requise pour publier les détails du cas.
La patiente a été pleinement informée de l’objet du rapport et a donné son consentement à la publication de son cas et de ses photographies.
Remerciements
Aucun honoraire, subvention ou autre forme de paiement n’a été accordé à aucun des auteurs pour produire le manuscrit.
Contributions des auteurs
Tous les auteurs ont contribué à l’analyse des données, à la rédaction ou à la révision de l’article, ont convenu de la revue à laquelle l’article sera soumis, ont donné leur approbation finale de la version à publier et acceptent d’être responsables de tous les aspects du travail.
Financement
Il n’y a aucun financement à signaler.
Divulgation
Les auteurs ne signalent aucun conflit d’intérêt dans ce travail.
Références
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