Le NICE du Royaume-Uni déclare que le médicament contre la maladie d’Alzheimer, Kisunla, n’est pas rentable

L’autorité pharmaceutique du Royaume-Uni a approuvé le médicament contre la maladie d’Alzheimer, Kisunla (donanemab) la semaine dernière pour certains patients. Cela fait suite à l’octroi par la Food and Drug Administration des États-Unis d’une autorisation de mise sur le marché en juillet de cette année. Cependant, au Royaume-Uni, Kisunla sera probablement confronté à d’importants problèmes de remboursement après que l’organisme de surveillance du rapport coût-efficacité, l’Institut national pour l’excellence en matière de santé et de soins, ait déclaré que le médicament « ne peut actuellement pas être considéré comme un bon rapport qualité-prix pour le contribuable ».

Pour que le NICE puisse autoriser une technologie médicale pour un remboursement à l’échelle de la population dans l’ensemble du service national de santé, le produit doit offrir aux patients des avantages qui justifient le prix plus élevé payé au-delà des soins standards existants. En d’autres termes, cela doit représenter une utilisation rentable des ressources du NHS et de l’argent des contribuables. Dans le cas de Kisunla, l’estimation du rapport coût-efficacité calculée par le NICE était cinq à six fois supérieure au seuil habituellement utilisé par l’agence. Les produits calculés comme ayant des coûts supplémentaires si élevés par rapport à leurs avantages ne sont généralement pas remboursés.

Le NICE publiera sa recommandation finale sur Kisunla une fois la période de consultation terminée plus tard ce mois-ci, après quoi le comité indépendant examinera toutes les réponses et analyses supplémentaires lors d’une deuxième réunion. Le fabricant du produit, Eli Lilly, et le NHS ont été invités à fournir davantage d’informations pour répondre aux « zones d’incertitude » dans les preuves actuellement disponibles.

Le donanemab agit en éliminant une protéine collante, la plaque bêta-amyloïde, du cerveau. On suppose qu’une telle accumulation de plaque est une cause de la maladie d’Alzheimer. On pense également que la plaque Tau contribue à la maladie d’Alzheimer. Et dans un essai de phase 3, Kisunla s’est révélé efficace à clairière à la fois la bêta-amyloïde et la plaque tau dans le cerveau.

Parmi les 1 700 participants à l’essai présentant des symptômes précoces de la maladie d’Alzheimer et une pathologie amyloïde et tau, le donanemab a ralenti les taux de déclin cognitif et fonctionnel. Plus précisément, 47 % de ceux qui ont reçu le médicament, contre 29 % qui ont reçu un placebo, n’ont montré aucun signe de déclin cognitif après un an de traitement.

Nous avons observé un récit similaire se dérouler l’été dernier lorsque Leqembi (lécanemab) a été approuvé par l’autorité de réglementation britannique en août, mais le NICE s’est opposé peu après au remboursement du médicament. Leqembi a des chiffres de sécurité et d’efficacité assez comparables. Son schéma posologique est cependant différent, puisqu’il s’agit d’une perfusion une fois toutes les deux semaines au lieu de quatre, comme c’est le cas de Kisunla. A l’époque, le Télégraphe cité d’un porte-parole du NICE qui a déclaré que « les coûts liés à la fourniture du traitement, y compris les perfusions bimensuelles à l’hôpital et la surveillance intensive des effets secondaires, combinés aux avantages relativement faibles qu’il procure aux patients, signifient qu’il ne peut pas être considéré comme une bonne valeur pour le contribuable. Lecanemab ralentit en moyenne pendant quatre à six mois le taux de progression de la maladie d’Alzheimer légère à modérée, mais ce n’est tout simplement pas un bénéfice suffisant pour justifier le coût supplémentaire pour le NHS.

Couverture d’assurance américaine de Leqembi et Kisunla

Les évaluations du NICE révèlent que jusqu’à présent, les anticorps monoclonaux dirigés contre la bêta-amyloïde ont montré un rapport coût-efficacité limité. Cela peut poser un problème d’accès direct, en particulier dans les pays dotés d’un seul payeur ou d’un système de santé dans lequel une autorité (quasi) gouvernementale prend les décisions de remboursement au nom de plusieurs assureurs.

La situation américaine est tout à fait différente. Il n’existe pas de payeur unique ni de NICE qui éclaire les décisions d’un seul assureur gouvernemental. En règle générale, les payeurs des marchés publics, tels que Medicare et Medicaid, ainsi que les assureurs du secteur commercial, prennent chacun des décisions en matière de couverture.

Néanmoins, dans le cas des produits biologiques ciblant la maladie d’Alzheimer chez les patients à un stade précoce, tels que le premier de sa classe Aduhelm (aducanumab) et plus tard Leqembi et Kisunla, Medicare – le principal payeur des technologies médicales liées à la maladie d’Alzheimer – a décidé de prendre la décision inhabituelle étape consistant à effectuer une détermination de la couverture nationale. On ne sait pas exactement ce qui a déclenché la NCD, mais l’histoire du parcours controversé d’Aduhelm vers l’approbation réglementaire a probablement joué un rôle. De plus, les données des essais cliniques suggèrent un degré élevé d’incertitude quant à la sécurité et à l’efficacité. Et avec des millions de bénéficiaires de Medicare potentiellement éligibles au traitement, le coût a peut-être également été pris en compte dans la décision de poursuivre une MNT. Le prix annuel initial d’Aduhelm, désormais moribond, était de 56 000 $ (plus tard réduit de moitié à 28 000 $); Le prix catalogue de Leqembi par an est de 26 500 $ ; et un cours de Kisunla de 12 mois aux États-Unis peut coûter environ 32 000 $.

En avril 2022, les Centers for Medicare et Medicaid Services ont publié une NCD qui limitait sévèrement l’accès à tous ces produits à moins qu’ils n’aient reçu une approbation régulière, plutôt qu’accélérée, de la FDA et qu’ils soient considérés comme offrant au moins certains avantages cliniquement significatifs.

Presque immédiatement après l’approbation régulière de Leqembi par la FDA, CMS a annoncé qu’elle couvrirait la plupart des patients éligibles au traitement. Cela inclut les personnes souffrant de troubles cognitifs légers ou de démence légère et de plaques amyloïdes confirmées.

CMS exige que les bénéficiaires de Medicare qui prennent Leqembi et Kisunla s’inscrivent dans un registre de patients pour collecter davantage de données sur les médicaments. L’obligation de registre des patients est également une condition préalable au remboursement.

Même si les ventes de Leqembi ont augmenté cette année, elles restent bien en deçà des attentes initiales. Peut-être que, d’une certaine manière, cela reflète la valeur perçue par les patients et les médecins.

Aux États-Unis, il existe un manque de consensus parmi les neurologues sur l’opportunité de recommander à leurs patients des anticorps monoclonaux dirigés contre la bêta-amyloïde comme Kisunla et Leqembi. Certains se demandent si la mesure dans laquelle le médicament ralentit la détérioration cognitive est cliniquement significative pour les patients.

Il existe également des préoccupations persistantes en matière de sécurité, qui ont été soulignées lorsque la FDA a initialement refus d’approbation du donanemab. L’agence a remis en question la sécurité à long terme du médicament, notant un taux d’arrêt du traitement relativement plus élevé en raison d’événements indésirables tels que des anomalies d’imagerie liées à l’amyloïde, ARIA, qui peuvent entraîner une hémorragie cérébrale et un gonflement chez les personnes sous Kisunla par rapport au placebo.

Notamment, l’indication étiquetée au Royaume-Uni est « un déficit cognitif léger et une démence légère liée à la maladie d’Alzheimer chez les patients qui ne possèdent qu’une seule copie de l’allèle de l’apolipoprotéine E ε4 ou qui ne le portent pas du tout. » C’est plus restreint que le label accordé aux États-Unis. La FDA recommande tester le statut de l’ApoE ε4 avant le début du traitement pour informer sur le risque de développer une ARIA. Elie Lilly annoncé cette semaine, dans un essai de phase 3, un schéma posologique ajusté a réussi à réduire le risque de gonflement du cerveau.

Leqembi a également déclenché un ARIA caractérisé par un œdème chez environ 12 % des participants aux essais cliniques. La plupart des cas étaient asymptomatiques, mais des réactions graves occasionnelles sont survenues, notamment trois décès à cause d’un saignement et d’un gonflement du cerveau. Deux décès possiblement liés à l’utilisation du lécanemab ont été signalé depuis l’approbation réglementaire du médicament.

Dans l’ensemble, à la lumière des problèmes évoqués aux États-Unis et au Royaume-Uni concernant la sécurité, l’efficacité et le rapport coût-efficacité, les problèmes d’adoption persisteront probablement pour les traitements anti-plaque amyloïde indiqués pour les patients atteints de la maladie d’Alzheimer à un stade précoce.