Trouble de la personnalité limite et trouble de stress post-traumatique complexe : mythes sur le diagnostic
COMMENTAIRE
L’histoire de la psychiatrie est marquée par des tendances populaires et des changements dans la théorie et le diagnostic. L’une de ces tendances actuelles est le diagnostic du trouble de stress post-traumatique complexe (TSPC), qui a été ajouté à la CIM-11 en juin 2018. Le trouble n’est pas reconnu par l’American Psychiatric Association et n’est pas répertorié dans DSM-5-TRqui ne reconnaît que le trouble de stress post-traumatique sévère (TSPT).
L’ajout du CPTSD comme entité diagnostique dans CIM-11 Le diagnostic de trouble de la personnalité limite (TPL) a été controversé, en partie à cause des tentatives de reconceptualisation de certains patients atteints de trouble de la personnalité limite (TPL) comme souffrant de TSPT. Une récente revue de la littérature a conclu que le TPL demeure une entité diagnostique nécessaire étant donné l’importance excessive accordée par le concept de TSPT au traumatisme comme facteur étiologique principal ou unique du trouble.1 Il semble y avoir des cas de TSPT complexe qui ne coïncident pas avec le trouble de la personnalité limite, mais dans la pratique, le diagnostic de TSPT complexe est souvent utilisé pour éviter le diagnostic de trouble de la personnalité limite. Bien que de nombreux patients atteints de trouble de la personnalité limite aient des antécédents de traumatisme, la négligence émotionnelle s’est avérée être le facteur de risque psychologique le plus courant.2,3 De plus, le diagnostic du TSPT ne tient pas compte du rôle des facteurs biologiques et génétiques, qui jouent un rôle important dans le développement du trouble de la personnalité limite.4
Un autre problème conceptuel dans la construction du CPTSD lorsqu’il est appliqué aux patients atteints de trouble de la personnalité limite est qu’il ne tient pas compte du dysfonctionnement fondamental de personnalité, qui est le siège de ce trouble. Il existe des patients atteints de trouble de la personnalité limite qui ont été gravement et à plusieurs reprises traumatisés, mais ils sont minoritaires.3 Le trouble de la personnalité limite est mieux compris comme une voie commune finale qui émerge des interactions entre les traits héréditaires de dysrégulation émotionnelle et de négligence émotionnelle.2
Étant donné le chevauchement important entre le trouble de la personnalité limite et le syndrome de stress post-traumatique complexe, il n’est pas clair si ce que l’on appelle aujourd’hui le syndrome de stress post-traumatique complexe est autre chose qu’un trouble de la personnalité limite ou des traits de trouble de la personnalité limite comorbides avec un syndrome de stress post-traumatique (SSPT), c’est-à-dire la présence des deux troubles chez le même patient, ce qui ne justifie peut-être pas de donner un nouveau nom à cette présentation.5 Les recherches montrent que la comorbidité du TSPT avec le trouble de la personnalité limite est généralement inférieure à 50 %, bien que la présence de cette comorbidité ait tendance à être associée à un pronostic plus sombre.6
Trouble de la personnalité limite, syndrome de stress post-traumatique, stigmatisation et réactions des cliniciens
Les patients atteints de trouble de la personnalité limite ne sont pas toujours appréciés des cliniciens. Ils peuvent être impulsifs et antagonistes, et la suicidalité chronique est à la fois difficile et dérangeante. Beaucoup ont noté que ces patients ont tendance à susciter des réactions intenses chez les cliniciens, qui peuvent en venir à refléter l’état émotionnel du patient. Comme l’a fait remarquer Adler, « l’expérience du contre-transfert pour le thérapeute est souvent celle de l’impuissance, de la rage, du désespoir et d’un sentiment d’inadéquation personnelle, quelles que soient les capacités du thérapeute. »7 Des fantasmes omnipotents peuvent également se produire,8 Dans ce cas, le clinicien peut avoir le sentiment qu’il est le seul à pouvoir « sauver » ou « secourir » le patient. Comme l’a suggéré Gabbard, ces réactions peuvent aboutir à des violations des limites et à des abus de la relation thérapeutique.9
Un diagnostic de trouble de la personnalité limite est associé à une stigmatisation notable.10 Il est possible que le fait de changer le diagnostic en TSPT soit un moyen d’atténuer l’anxiété du clinicien à l’égard du traitement. Reflétant la propension du patient à se diviser, le clinicien peut ne pas accepter que le patient ait à la fois des qualités et des défauts. Au lieu de cela, le patient est considéré comme bon et son diagnostic (TBP) mauvais. En d’autres termes, lorsque le diagnostic de TSPT est posé, le patient est considéré comme une victime passive et impuissante d’un traumatisme passé qui ne contribue en rien à sa souffrance continue. Le clinicien, à son tour, devient le sauveur héroïque, capable d’empêcher le patient de traumatiser les autres. On peut reconnaître cette dynamique victime-bourreau comme une caractéristique caractéristique des relations interpersonnelles du patient TBP.
On pourrait soutenir que s’engager dans ce type de réaction revient à collaborer avec les défenses du patient. En d’autres termes, le patient peut placer le clinicien dans le rôle d’un aidant bienveillant tout en qualifiant les autres de « mauvais », perpétuant et renforçant ainsi la propension du patient au clivage. Pourtant, il serait incomplet de considérer les dilemmes du clinicien en dehors du climat social plus large de la santé mentale contemporaine. L’idée selon laquelle la plupart ou la totalité des maladies psychiatriques résultent d’un traumatisme est devenue un refrain de plus en plus courant, ce qui a conduit McNally à parler d’une « culture du traumatisme ».11
Conséquences du traitement
Nous pensons que la reconceptualisation du trouble de la personnalité limite (TPL) en tant que trouble de stress post-traumatique (TSPT) a des conséquences importantes sur le traitement de ces patients, dont certaines peuvent être potentiellement néfastes. En plus des dangers de collusion avec les défenses malsaines du patient, décrits précédemment, une telle reconceptualisation éloigne également les patients vulnérables des traitements efficaces. Il existe aujourd’hui une abondante littérature démontrant que la thérapie comportementale dialectique (TCD), le traitement basé sur la mentalisation et la psychothérapie centrée sur le transfert sont efficaces dans le traitement du trouble de la personnalité limite.12
Lorsque les patients atteints de trouble de la personnalité limite reçoivent un diagnostic erroné de trouble de stress post-traumatique chronique, la recommandation thérapeutique est généralement une thérapie générique axée sur le traumatisme. Étant donné que ces approches n’ont pas d’efficacité établie dans le traitement du trouble de la personnalité limite (et qu’un nombre significatif de patients atteints de trouble de la personnalité limite n’ont pas d’antécédents traumatiques discernables), une telle recommandation thérapeutique peut être totalement insuffisante pour gérer l’état du patient. Étant donné que jusqu’à 10 % des patients atteints de trouble de la personnalité limite finiront par se suicider,13 Se concentrer sur les traumatismes de l’enfance n’est peut-être pas le meilleur choix. En fait, la TCD, la méthode de traitement du trouble de la personnalité limite la plus étudiée, recommande une approche très différente : l’acceptation radicale, c’est-à-dire reconnaître que des choses négatives se sont produites, mais qu’il est temps de les laisser derrière soi et de prendre un nouveau départ. Les thérapies psychodynamiques fondées sur des données empiriques ont également tendance à se concentrer largement sur les problèmes du patient dans l’ici et maintenant de la relation de traitement plutôt que sur les problèmes du passé.
Une caractéristique essentielle de la psychothérapie efficace des états limites est la reconnaissance progressive par le patient de ses propres contributions aux schémas de vie répétitifs qui perpétuent la souffrance. L’identification et la résolution de ces psychodynamiques cycliques14 On peut dire que c’est l’objectif de tout traitement du trouble de personnalité limite, que le traitement soit basé sur les compétences ou psychodynamique. Lorsque les problèmes du patient sont identifiés comme résultant d’un traumatisme complexe, l’accent du traitement est mis sur l’expérience de l’événement ou des événements traumatiques ; les contributions du patient à ses schémas pathologiques d’engagement peuvent par conséquent être minimisées ou ignorées. Ainsi, un élément vital du traitement, nécessaire au rétablissement final du patient, peut être effacé. Une autre façon de dire cela est que le traitement efficace du trouble de personnalité limite doit aborder non seulement qu’est-il arrivé à les patients mais aussi, plus important encore, Ce que les patients se font à eux-mêmes maintenant dans leurs interactions avec le monde.
De plus, les thérapeutes centrés sur le traumatisme ont tendance à éviter le diagnostic de trouble de la personnalité limite. Ils manquent donc de familiarité avec les résultats de la recherche, ainsi qu’avec les écrits fondamentaux de théoriciens tels que Linehan2 et Gunderson,15 ou bien ils ne sont tout simplement pas préparés au défi de traiter des patients souffrant de troubles psychopathologiques graves de la personnalité. Le résultat pourrait bien être un manque de traitement fondé sur des données probantes, conduisant à des souffrances inutiles.
Réflexions finales
Bien que le TSPT soit un diagnostic moderne populaire, il doit être considéré dans le contexte plus large des tendances diagnostiques changeantes dans l’histoire de la psychiatrie. Quel que soit le nom que nous donnons au syndrome, les problèmes fondamentaux de solitude, d’abandon et de diffusion de l’identité, si caractéristiques de ces patients, demeurent. Nous pensons que les données actuelles justifient le maintien du diagnostic de trouble de la personnalité limite, car il décrit un syndrome psychiatrique distinct qui n’est pas entièrement pris en compte par le concept de TSPT. De plus, il n’est pas certain que le TSPT ajoute quelque chose à notre compréhension actuelle de la psychopathologie, étant donné que ses symptômes sont déjà décrits par des diagnostics validés de trouble de la personnalité limite et de TSPT. Le diagnostic erroné du trouble de la personnalité limite comme TSPT entraîne des conséquences thérapeutiques importantes, dont certaines peuvent être inefficaces, voire néfastes.
Références
1. Paris J. Trouble de stress post-traumatique complexe et modèle biopsychosocial du trouble de la personnalité limite. J Nerv Ment Dis. 2023;211(11):805-810.
2. Linehan MM. Traitement cognitivo-comportemental du trouble de la personnalité limite. Presses de Guilford; 1993.
3. Porter C, Palmier-Claus J, Branitsky A et al. Adversité infantile et trouble de la personnalité limite : une méta-analyse. Acta Psychiatr Scand. 2020;141(1):6-20.
4. Distel MA, Trull TJ, Derom CA et al. L’hérédité des caractéristiques du trouble de la personnalité limite est similaire dans les trois pays. Psychologie médicale. 2008;38(9):1219-1229.
5. Atkinson JR, Kristinsdottir KH, Lee T, Freestone MC. Comparaison des similitudes et des différences de présentation des symptômes du trouble de stress post-traumatique complexe et du trouble de la personnalité limite : une revue systématique. Trouble personnel. 2024;15(4):241-253.
6. Scheiderer EM, Wood PK, Trull TJ. La comorbidité du trouble de la personnalité limite et du trouble de stress post-traumatique : réexamen de la prévalence et des associations dans un échantillon de population générale. Trouble personnel limite Emot Dysregul. 2015;2:11.
7. Adler G. Utilisations et limites de la psychologie du soi de Kohut dans le traitement des patients borderline. J Am Psychoanal Assoc. 1989;37(3):761-785.
8. Kernberg OF, Selzer MA, Koenigsberg HW et al. Psychothérapie psychodynamique des patients borderline. Livres de base; 1985
9. Gabbard GO. Un aperçu du contre-transfert avec les patients borderline. J Psychother Pract Res. 1993;2(1):7-18.
10. Aviram RB, Brodsky BS, Stanley B. Trouble de la personnalité limite, stigmatisation et implications du traitement. Harv Rev Psychiatrie. 2006;14(5):249-256.
11. McNally RJ. Se souvenir d’un traumatisme. Presses Belknap de Harvard University Press; 2003.
12. Leichsenring F, Heim N, Leweke F, et al. Trouble de la personnalité limite : une revue de la littérature. JAMA. 2023;329(8):670-679.
13. Paris J. Suicidalité dans le trouble de la personnalité limite. Médecine (Kaunas). 2019;55(6):223.
14. Wachtel PL. Psychodynamique cyclique et esprit contextualisé. Psychother Théor Res Pract Train. 1997;34(3):195-206.
15. Gunderson JG. Trouble de la personnalité borderlinePresses psychiatriques américaines; 1984.
