Utilité du score de Leipzig dans le diagnostic de la maladie de Wilson
Introduction
La maladie de Wilson (MW) a été signalée pour la première fois en 1912 par Samuel Alexander Kinnier Wilson comme un trouble neurologique mortel qui progresse avec le temps et est associé à une cirrhose du foie et à l’anneau cornéen de Kayser-Fleischer.1,2 Cette maladie entraîne un dysfonctionnement du métabolisme du cuivre qui est hérité de manière autosomique récessive en raison de mutations du gène ATP7B, qui code pour la protéine impliquée dans le transport intracellulaire du cuivre. Les symptômes commencent souvent à apparaître entre 5 et 35 ans.3 Altération de l’excrétion du cuivre par les voies biliaires jusqu’à l’accumulation de cuivre dans divers organes, en particulier le foie, le cerveau et la cornée.4 Environ 40 à 50 % des patients présentent des symptômes neurologiques comme premier symptôme.5 Environ 18 à 73 % des patients atteints de Wilson présentent des symptômes neurologiques, notamment une dysarthrie, des anomalies de la démarche, une ataxie, une dystonie, des tremblements, un parkinsonisme et une bave.6 La maladie de Wilson doit être envisagée chez les patients présentant des troubles du mouvement apparaissant à un jeune âge. Même si l’âge d’apparition peut varier, on considère généralement qu’il se situe avant 40 ans.
Le score de Leipzig est un outil diagnostique utilisé pour aider à diagnostiquer la maladie de Wilson. Il s’agit d’évaluer les résultats cliniques, de laboratoire et d’imagerie pour améliorer la précision du diagnostic. Un score total est calculé et un score plus élevé suggère une probabilité plus élevée de maladie de Wilson. Un score de 4 ou plus indique fortement le diagnostic.7
Il est essentiel de distinguer la MW chez les patients présentant des troubles du mouvement d’apparition précoce et des symptômes neurologiques. Ce rapport de cas vise à présenter un cas difficile sur le plan diagnostique de MW présentant des symptômes neurologiques.
Présentation du cas
Un patient de 38 ans a été admis dans notre établissement avec des plaintes de déséquilibre, de troubles de la démarche, de faiblesse des jambes, de troubles de la parole, de tremblements dans les mains, de syncope et de bave. Selon l’anamnèse, ses plaintes ont commencé il y a 8 ans avec une syncope, des convulsions suspectées, des troubles de l’élocution, une vision double, des étourdissements et un engourdissement dans diverses parties du corps. Il a d’abord été évalué comme souffrant d’épilepsie et un traitement antiépileptique a été commencé, mais il n’a pas bénéficié de ce médicament et ses plaintes ont continué à augmenter. Peu de temps avant de postuler dans notre établissement, il a commencé à ressentir des tremblements excessifs dans les mains et la tête, une incapacité à se lever et à marcher, à tomber et à accomplir sa routine quotidienne.
Dans les antécédents médicaux du patient, il utilisait de la carbamazépine 400 mg deux fois par jour et du lévétiracétam 500 mg deux fois par jour avec un diagnostic d’épilepsie. Lors de l’examen neurologique, la mémoire récente était altérée, ainsi qu’un affaiblissement du jugement et de la pensée abstraite. La parole était dysarthrique et hypophonique. La force musculaire était de 4/5 dans les membres inférieurs proximaux et distaux bilatéraux. Des secousses myocloniques spontanées, des tremblements d’action et de posture ainsi que des tremblements de battement ont été détectés dans les membres supérieurs et inférieurs. Il souffrait de dysmétrie et de dysdiadochokinésie. Il se tenait debout avec de l’aide. Les réflexes tendineux profonds étaient hyperactifs. Il souffrait de bradykinésie, de visage masqué, d’instabilité posturale et de bave.
En IRM, des hyperintensités FLAIR, T1 et T2 ont été observées principalement au niveau du globus pallidus, au niveau des noyaux gris centraux bilatéraux (voir Figure 1). Les analyses de laboratoire ont révélé les résultats suivants : Cuivre dans les urines de 24 heures : 13,47 µg/24h (3–35), céruloplasmine sérique : 14,3 mg/dL (20–60), cuivre sérique : 274,9 µg/L (800–1550) et ammoniaque. dans les gaz du sang artériel 193,2 µmol/L (16-60). Les autres tests de la fonction hépatique étaient normaux. L’anneau de Kayser-Fleischer n’a pas été observé lors des examens ophtalmologiques. À ce stade, le patient a été évalué selon le score de Leipzig et a reçu un point pour le taux sérique de céruloplasmine et deux points pour les symptômes neurologiques et a été évalué comme « possible WD » avec un total de trois points.
 | Figure 1 (ANNONCE) : dans les FLAİR, T1 et T2, des hyperintensités ont été observées principalement dans le globus pallidus, au niveau des noyaux gris centraux bilatéraux. De plus, il y avait des lésions hyperintenses au niveau du mésencéphale et du pont. |
Selon le score de Leipzig, un test de provocation à la D-pénicillamine a été effectué et ATP7B une analyse génétique a été envoyée. Le ATP7B l’analyse génétique était négative. Le cuivre dans les urines de 24 heures a été collecté pendant et après la provocation à la D-pénicillamine. Après le test, la quantité de cuivre dans les urines de 24 heures a été augmentée à 777,6 µg/24 h et il y a eu une augmentation de plus de 5 fois la limite supérieure (3–35). Le score de Leipzig a été recalculé et un diagnostic de MW a été posé avec un score de cinq. Le patient a commencé un traitement chélateur par Trientine 250 mg 2*500 (1 000 mg/jour) et un traitement de soutien par Zinc 50 mg BID 2*150 (300 mg/jour). Un régime pauvre en cuivre a été commencé.
Discussion
Les patients atteints de MW ont souvent de faibles taux sanguins de céruloplasmine, de faibles taux de cuivre dans le sang, des taux anormaux d’ALT et d’AST et des taux élevés de cuivre dans les urines sur 24 heures. Cependant, tous les tests peuvent également être normaux.8 Le test de dépistage unique le plus sensible pour le diagnostic est le taux de cuivre dans les urines sur 24 heures.9 Initialement, le cuivre sérique et la céruloplasmine étaient faibles, mais le cuivre urinaire sur 24 heures était normal dans notre cas.
La présentation clinique de la MW est très diversifiée, le diagnostic peut donc être très difficile. Les critères de Leipzig ont été adoptés en 2003 afin de surmonter les difficultés de diagnostic et de développer une perspective commune. Ce système de notation comprend plusieurs signes cliniques (anneaux de Kayser-Fleischer, symptômes neurologiques), une biopsie hépatique (niveau total de cuivre dans le foie) et des caractéristiques de laboratoire (cuivre dans le sérum, l’urine, le foie ; céruloplasmine sérique ; anémie hémolytique ; tests génétiques). Si le score total est de 2 ou moins, le diagnostic de WD est peu probable, 3 est considéré comme un diagnostic possible et 4 ou plus est considéré comme un diagnostic établi.10 Après la première évaluation selon le score de Leipzig, le cas a été évalué comme WD possible avec un score total de 3. Le ATP7B une analyse des mutations génétiques et une provocation à la D-pénicillamine ont été réalisées pour établir le diagnostic. La biopsie hépatique n’a pas été envisagée car il s’agit d’une procédure invasive et risquée. Après les tests, la quantité de cuivre dans les urines de 24 heures a été multipliée par plus de 5 et le score de Leipzig est devenu 5 au total. Le diagnostic de maladie de Wilson a donc été établi.
Les anneaux de Kayser-Fleischer sont détectés chez 50 à 60 % des patients atteints de forme hépatique de la maladie de Wilson. Chez les patients atteints de la maladie de Wilson présentant des manifestations neurologiques, le pourcentage de découverte d’un anneau de Kayser-Fleischer peut atteindre 98 %.8 Les anneaux de Kayser-Fleischer n’ont pas été retrouvés lors des examens répétés dans les centres précédents et dans notre centre.
Bien que le diagnostic de la maladie de Wilson repose généralement sur des tests génétiques, il est possible de poser un diagnostic en l’absence de mutations identifiables. Cela est particulièrement vrai dans les cas où la présentation clinique est fortement évocatrice de la maladie de Wilson et où d’autres causes potentielles ont été exclues. Le score de Leipzig, les antécédents familiaux, les tests du métabolisme du cuivre et la réponse au traitement peuvent tous être utiles pour étayer un diagnostic de maladie de Wilson.11 Le score de Leipzig est un outil de diagnostic utilisé pour évaluer la probabilité de maladie de Wilson en fonction des caractéristiques cliniques. Un score de Leipzig élevé peut augmenter le risque de maladie de Wilson même en l’absence de mutation génétique confirmée.7
Les résultats pathologiques les plus courants en IRM chez les patients atteints de MW sont la survenue d’hyperintensités symétriques sur l’image pondérée en T2 dans le globus pallidus, le putamen, le mésencéphale et le pont. Les lésions sont le plus souvent retrouvées au niveau du putamen (45 à 85 %). Selon la littérature, des hypersignaux symétriques en image pondérée T1 dans le striatum peuvent être détectés en association avec une dégénérescence hépatolenticulaire.12 Les hyperintensités des images pondérées T2 et T1 étaient compatibles avec la littérature.
Conclusion
La maladie de Wilson doit être envisagée particulièrement dans les troubles du mouvement qui débutent à un jeune âge. Même les cas sans résultats diagnostiques importants tels qu’un anneau de Kayser-Fleischer ou un taux élevé de cuivre dans les urines sur 24 heures doivent être évalués selon le score de Leipzig. Dans les cas possibles, des examens complémentaires tels qu’un test de provocation à la D-pénicillamine, une biopsie hépatique ou ATP7B une analyse génétique doit être effectuée.
Approbation éthique
L’approbation institutionnelle n’était pas requise pour publier les détails du cas.
Consentement à la publication
Un consentement éclairé écrit a été obtenu du patient pour que les détails du cas et les images qui l’accompagnent soient publiés. L’anonymat du patient a été protégé.
Contributions des auteurs
Tous les auteurs ont apporté une contribution significative au travail, que ce soit dans la conception, la rédaction, la révision ou l’examen critique du cas ; a donné son approbation définitive à la version à publier ; avoir convenu du journal auquel le rapport de cas a été soumis ; et acceptez d’être responsable de tous les aspects du travail.
Financement
Il n’y a aucun financement à signaler.
Divulgation
Les auteurs déclarent qu’ils n’ont aucun intérêt concurrent dans ce travail.
Références
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