En nous inquiétant ensemble, nous pouvons empêcher que cela se produise.
Pensez à la réalisation. Moins d’un mois après l’émergence du SRAS-CoV-2 – le coronavirus qui cause Covid-19 – son génome a été séquencé. Trois mois plus tard, les premiers vaccins candidats étaient injectés à des volontaires humains dans le cadre d’essais cliniques.
Aujourd’hui, moins de 12 mois après l’identification du premier cas à Wuhan, en Chine, les États-Unis devraient lancer le plus grand programme de vaccination de masse de leur histoire. Peu de réalisations de la science moderne rivalisent avec la rapidité et l’audace du programme de vaccination contre le coronavirus. Avec l’autorisation d’utilisation d’urgence imminente du vaccin Pfizer / BioNTech par la Food and Drug Administration des États-Unis, il semble que la longue obscurité de la pandémie – qui a coûté la vie à plus de 283000 Américains et plus de 1,5 million dans le monde – sera bientôt reléguée dans la litanie des tragédies mondiales, une chose du passé.
En tant que médecin, chercheur clinique et épidémiologiste, je suis ravi des données sur les vaccins à ce jour. L’efficacité de 95% des vaccins à ARNm Pfizer / BioNTech et Moderna est sans précédent et meilleure que ce que nous espérions.
Mais nous devons être prudents. Nous devons tempérer notre enthousiasme en reconnaissant que le vaccin est une arme que nous ne sommes peut-être pas tout à fait prêts à utiliser.
Beaucoup de choses peuvent encore mal tourner.
Je présente mes soucis ici non pas comme une couverture mouillée, mais parce que je suis un inquiet. Et, comme tous les soucis là-bas, l’une des raisons pour lesquelles je m’inquiète est de m’assurer que les choses qui me préoccupent ne se réalisent pas réellement.
En nous inquiétant ensemble, nous pouvons empêcher que cela se produise. Je présente mes inquiétudes dans un format de liste pratique, de faible probabilité à élevée.
1) Effets secondaires inattendus à long terme (probabilité: faible)
Bien que les vaccins à ARNm n’aient jamais été utilisés dans un effort de vaccination à grande échelle auparavant, en théorie, il n’y a pas une tonne qui puisse mal tourner ici.
La molécule d’ARNm est incroyablement instable – elle est si facile à décomposer qu’elle doit être transportée dans des conditions extrêmement froides. Il n’a pas la capacité de s’intégrer dans l’ADN, il n’y a donc aucun risque que des mutants de science-fiction humains / coronavirus apparaissent. Certains scientifiques ont exprimé des inquiétudes quant au fait qu’une réaction immunitaire à l’ARN pourrait conduire à certaines maladies auto-immunes (comme le lupus) sur la route, mais des tests approfondis sur l’homme ne l’ont pas encore montré.
2) Il n’y aura pas assez de vaccin pour tout le monde (probabilité: faible)
Nous sommes probablement en bonne forme ici, si nous définissons le vaccin comme «ce produit qui va dans un flacon et éventuellement dans votre bras». L’un des principaux avantages des vaccins à ARNm est qu’ils sont assez faciles à mettre à l’échelle. En fait, vous pouvez préparer environ 1 million de doses dans un bioréacteur de la taille d’une bouteille de Coca.
Mais nous n’avons pas à dépendre uniquement des vaccins à ARNm. Le vaccin d’AstraZeneca (qui contient un peu de matériel génétique de coronavirus enveloppé dans une coque d’adénovirus) a récemment subi quelques revers, mais il est toujours susceptible de rejoindre le combat dans les prochains mois. Le vaccin de Johnson & Johnson – connu pour être un schéma à dose unique – pourrait recevoir une autorisation d’utilisation d’urgence au début de 2021.
Et le pipeline est plein: il y a actuellement 13 vaccins en phase 3 essais (sans compter le vaccin Pfizer / BioNTech), 17 en phase 2, et un grand nombre d’autres encore aux premiers stades des tests. Beaucoup de ces vaccins candidats ciblent la protéine de pointe du coronavirus – la même cible qui a conduit à des taux d’efficacité élevés chez les pionniers. Si ces essais peuvent recruter rapidement des participants, notre arsenal augmentera considérablement.
Mais il y a une préoccupation: l’existence de vaccins efficaces (comme Pfizer / BioNTech et Moderna) peut freiner le recrutement dans les essais en cours. L’inscription à un essai signifie que vous avez généralement 50% de chances de recevoir un placebo au lieu d’un vaccin. Les individus continueront-ils à se porter volontaires alors qu’un vaccin efficace pourrait bientôt être sur le marché? Nous saurons bien assez tôt.
3) La vaccination devient politisée (probabilité: faible)
Suis-je trop pollyannish sur celui-ci? Je ne peux pas imaginer que les républicains, qui veulent désespérément rouvrir la société à tout prix, regarderaient le cheval du cadeau de vaccin dans la bouche. Néanmoins, l’actuel chef du Parti républicain a été un «sceptique quant aux vaccins».
Cela dit, le vaccin pourrait s’avérer être la réalisation la plus largement populaire de la présidence de Donald Trump. Et je l’encourage à s’en féliciter – son enthousiasme à propos du vaccin peut augmenter les taux de vaccination de ses partisans, dont beaucoup sont de plus en plus sceptiques à l’égard de la science et ont «une faible confiance sociale».
4) Il n’y aura pas assez de vaccins (probabilité: moyenne)
C’est plus un problème. Les vaccins nécessitent des flacons en verre, des aiguilles, des tampons imbibés d’alcool et – dans le cas du vaccin Pfizer / BioNTech – une quantité incroyable de neige carbonique. Pfizer a en fait réduit de moitié ses estimations de livraison de vaccins en raison de pénuries non spécifiées de ces produits. Ces produits ne sont généralement pas fabriqués par le fabricant du vaccin et doivent provenir d’autres entreprises.
Malgré le succès de l’opération Warp Speed pour accélérer la mise au point de vaccins, le gouvernement fédéral a résisté aux appels à invoquer la Loi sur la production de défense pour accroître l’offre de ces éléments essentiels du programme de vaccination.
Nous sommes donc confrontés à la possibilité que nous ayons beaucoup de vaccins dans les congélateurs, mais pas assez d’aiguilles pour les faire entrer dans votre bras. Cela ralentirait le déploiement du vaccin, prolongeant la pandémie malgré les vaccins candidats approuvés.
5) Les gens n’obtiendront pas les deux doses (probabilité: moyenne)
Les vaccins multidoses n’ont rien de nouveau – la rougeole, les oreillons, la rubéole (ROR), le rotavirus et le tétanos sont tous des schémas multidoses. Mais ce sont des vaccins de routine pour les enfants, et les parents ont tendance à être un peu plus obsédés par la santé de leurs enfants que par la leur.
Les parallèles avec le vaccin contre la grippe saisonnière n’aident pas non plus. Se faire vacciner chaque année contre la grippe est facile car il ne s’agit que d’un seul vaccin. Et, pour être franc, nous ne sommes même pas très bons pour obtenir notre vaccin annuel contre la grippe (seulement 45% des adultes américains ont reçu leur vaccin contre la grippe au cours de la saison grippale 2018-2019).
Combien d’entre nous se souviendront de revenir trois semaines plus tard pour le rappel de Covid-19? Cela a quelques conséquences réelles. Premièrement, les gens peuvent se sentir protégés lorsqu’ils ne le sont pas, ce qui conduit à des comportements (dîners bondés après la vaccination?) Qui propageront le virus encore plus rapidement.
Mais il y a une plus grande préoccupation ici. Plusieurs virologues ont suggéré que des vaccinations inadéquates pourraient permettre au virus de développer une «résistance aux vaccins». L’idée ici est qu’une personne partiellement vaccinée peut contracter une infection de bas grade, et les pressions de sélection au sein de cette personne favoriseront les virus qui peuvent échapper à la réponse immunitaire induite par le vaccin.
J’ai interrogé l’immunologiste de Yale Akiko Iwasaki sur la possibilité: «Il est concevable que les personnes qui n’ont qu’une seule injection de vaccin… puissent être infectées, ce qui entraîne un mutant d’évasion», a-t-elle déclaré. « Ceci est purement hypothétique pour le moment, car nous n’avons pas encore vu de tels mutants d’échappement provenir de personnes naturellement infectées qui ont une immunité sous-optimale. »
Alors, que faisons-nous pour offrir aux gens leur deuxième chance? Voici quelques idées, de Dylan Scott de Vox.
6) Les médecins plieront la vérité pour aider leurs patients à se faire vacciner plus rapidement (probabilité: moyenne)
Jusqu’à ce que les vaccins soient omniprésents, nous devrons prioriser qui les reçoit en premier et qui doit attendre. Les Centers for Disease Control and Prevention ont publié leurs directives initiales, axées sur les agents de santé et les résidents des établissements de soins de longue durée pour la première phase du déploiement.
La phase 2 est l’endroit où cela devient délicat. Nous n’avons pas encore beaucoup de clarté, mais il est probable que le vaccin soit réservé aux personnes souffrant de maladies préexistantes (comme un âge avancé, le diabète et peut-être même l’obésité). Comment votre CVS local saura-t-il que vous avez ces comorbidités? Votre médecin devra probablement se porter garant de vous.
Cela créera des incitations perverses pour les médecins comme moi, qui pensent souvent davantage aux avantages pour les patients individuels que nous ne le faisons pour la société en général. Dois-je vérifier cette tension artérielle une fois de plus pour voir si je peux poser un diagnostic d’hypertension? Dois-je cocher la marque «obésité» sur le formulaire de vaccin même si le patient est simplement en surpoids? Et si vous ne pensez pas que les médecins sont immunisés contre ce type de comportement, laissez-moi vous rappeler à quelle fréquence nous donnons à nos patients des antibiotiques sans raison rationnelle – 30% dans la plus grande étude à ce jour.
Nous voulons garder nos patients heureux. Ce n’est pas toujours la bonne chose à faire. Il y a certainement un problème d’injustice, mais le plus gros problème avec les médecins qui font passer les gens à «haut risque» est l’allocation inappropriée de ressources de vaccins rares à ceux qui se débrouilleraient probablement sans cela. Bien que les vaccins soient rares, il est essentiel de vacciner les groupes les plus à risque, et non les individus que les médecins peuvent former. Regardez risque élevé.
7) Les vaccins aggraveront les inégalités dans le système de santé (probabilité: élevée)
C’est vraiment un corollaire du n ° 3, mais quelque chose qui me tient éveillé la nuit. Il y a actuellement 80 millions de personnes aux États-Unis sans accès régulier aux soins médicaux, dont beaucoup ont des comorbidités importantes que personne ne documente. Ce sont principalement des personnes de couleur et de statut socio-économique inférieur. Ce sont également les personnes qui ont le plus souffert pendant la pandémie de Covid-19.
En d’autres termes, ce sont les personnes qui bénéficieraient le plus du vaccin. Et ils peuvent être laissés pour compte.
Pour éviter cela, nous avons besoin de programmes de vaccination ciblés dans les communautés à faible revenu et sous-financées. Nous devons également lever les restrictions de comorbidité chez ceux qui n’ont pas accès à des soins de santé de qualité. La proposition de la Californie de considérer «l’injustice historique» de l’attribution des vaccins n’est pas loin de la réalité.
8) Un faux sentiment de sécurité se développe (probabilité: élevée)
Une efficacité de 95% n’est pas une raison d’éternuer. À ce niveau d’efficacité, même si les gens se détendent, sortent pour dîner et portent moins de masques après avoir été vaccinés, nous devrions quand même voir une baisse spectaculaire des infections.
Le problème du faux sentiment de sécurité n’est pas sociétal, c’est individuel. Lorsqu’un vaccin est efficace à 95%, tous ceux qui le reçoivent supposent qu’ils sont dans les 95%. Personne ne pense être dans les 5%, mais 5 personnes sur 100 le sont. Si ces cinq personnes cessent de se livrer à des comportements tels que la distanciation sociale et le port de masque avant la fin de la pandémie, elles risquent encore de subir les conséquences les plus graves de Covid-19.
9) Les anti-vaxxers amplifient et dénaturent les effets secondaires (probabilité: presque certaine)
Cela se produit déjà. Le vrai souci est de savoir dans quelle mesure cela affectera l’effort de vaccination à grande échelle. Nous devons faire vacciner environ 70% de la population (ou être infectée par Covid-19, ce qui serait éthiquement faux) pour que l’immunité collective mette fin à la pandémie. C’est une barre haute, et le pouvoir des médias sociaux d’amplifier les messages faux ou mal interprétés et de les diffuser partout est énorme. Je ne suis pas préoccupé par le non-sens des «dispositifs de suivi à puce électronique». Je m’inquiète pour les anecdotes.
Je me souviens d’une histoire que Paul Offit, un expert en vaccins à l’Université de Pennsylvanie et membre du comité consultatif des vaccins de la FDA, m’a racontée une fois lorsque j’étais en résidence. Il était sur le point de vacciner un enfant avec le vaccin ROR. Cinq minutes avant il a donné le vaccin, l’enfant a eu la première crise de sa vie. Pouvez-vous imaginer ce qui se serait passé si cette crise avait eu lieu cinq minutes après il a donné le vaccin?
Nous allons vacciner des centaines de millions de personnes. Quelqu’un va avoir une crise après avoir reçu le vaccin. Quelqu’un va avoir une crise cardiaque. Quelqu’un aura un accident de voiture et quelqu’un mourra par suicide. Ces histoires brûleront à travers les médias sociaux comme une traînée de poudre. Et rappelez-vous que l’anecdote et les preuves ne sont pas la même chose.
Y a-t-il d’autres choses à craindre? Absolument. La chose qui fait dérailler tout l’effort est peut-être une chose à laquelle aucun de nous n’a encore pensé. Il sera important de rester flexible, de rester optimiste, de relever les défis à mesure qu’ils se présentent et de garder espoir afin que nous puissions nous maintenir en vie.
F. Perry Wilson, MD MSCE est professeur agrégé de médecine à la Yale School of Medicine et directeur de Yale’s Accélérateur de recherche clinique et translationnelle. Il écrit une chronique hebdomadaire sur Medscape.com et est le créateur du cours en ligne gratuit « Comprendre la recherche médicale: votre ami Facebook a tort. »
