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Résultat de la pneumonie à Pneumocystis Jirovecii (PcP) chez les patients post-CAR-T atteints d’hémopathies malignes | Maladies infectieuses BMC

Caractéristiques de la cohorte

Au cours de la période spécifiée, près de 300 patients ont reçu une thérapie CAR-T dans notre centre, parmi lesquels 8 patients ont reçu un diagnostic de PcP au cours d’un suivi à long terme. L’âge médian était de 60 ans (intervalle de 50 à 70 ans) au moment du diagnostic de PcP. Un patient avait des antécédents de greffe allogénique de cellules souches hématopoïétiques. Les tumeurs malignes sous-jacentes comprenaient la leucémie lymphoblastique aiguë T (LAL) (n = 1), lymphome diffus à grandes cellules B (DLBCL) (n = 4), et B-TOUS (n= 3), et conformément à cela, des cellules CAR-T ciblant CD7, CD19 et CD22 ont été perfusées, respectivement. Tous les patients atteints de leucémie ont atteint une rémission/réponse complète (RC), 1 avec une maladie résiduelle minimale (MRD) positive et 3 avec une MRD négative ; tandis que 3 patients atteints de DLBCL ont obtenu une RC et 1 réponse partielle (PR). (Tableau 1).

Tableau 1 Caractéristiques de base des patients

Immunosuppression et prophylaxie avant PcP

Deux patients ont reçu des agents immunosuppresseurs dans le mois précédant les manifestations de la PcP, notamment des corticostéroïdes (Patient 2, prednisone 30 mg par jour ; et Patient 8, dexaméthasone 10 mg par jour) et des chimiothérapies cytotoxiques (Patient 8, en raison de la maladie primaire récidivante). D’autres traitements entre la perfusion de CAR-T et la manifestation de la PcP qui étaient supposés ne pas avoir d’immunosuppression significative comprenaient le sintilimab (Patients 2, 3 et 5 comme consolidation de la maladie primaire) et les corticostéroïdes (Patient 4, méthylprednisolone 4 mg par jour). (Fig.1).

Figure 1
chiffre 1

Brefs délais pour chaque patient. Abréviations : Non, numéro ; SMZ-TMP, sulfaméthoxazole-triméthoprime ; PD-1, mort programmée-1 ; mAb, anticorps monoclonal ; PCP, Pneumocystis jiroveciipneumonie. *Le patient 4 n’a pas été inclus en raison du caractère incomplet de ses données de suivi.

D’après les protocoles de notre centre, il n’y a pas eu de prophylaxie systématique contre P. jiroveciiaprès la perfusion, alors que le patient 5 prenait du sulfaméthoxazole-triméthoprime (SMZ-TMP) jusqu’à 20 jours après la perfusion en raison d’une suspicion de PcP pendant la myélosuppression résultant d’une chimiothérapie antérieure.

Évolution clinique et résultat

De brefs délais pour chaque patient sont présentés sur la figure 1. La leucopénie était transitoire chez les patients 1, 2 et 3, tandis que les patients 5, 6, 7 et 8 ont développé une PcP au cours d’une neutropénie et/ou d’une lymphopénie récurrente ou persistante.

Tous les cas de pneumonie se sont manifestés au moins 50 jours après la perfusion de CAR-T (52 à 251 jours, médiane 98,5 jours). Les présentations cliniques et les résultats sont résumés dans le tableau 2. Les principaux examens de laboratoire au moment du diagnostic sont présentés dans le tableau supplémentaire 1. La plupart des patients présentaient des manifestations légères consistant en fièvre et toux non productive, avec des images tomodensitométriques montrant des motifs diffus en verre dépoli (Fig. 1 supplémentaire) , et récupéré après le traitement. Les schémas thérapeutiques anti-infectieux étaient basés sur le SMZ-TMP et la caspofongine, des stéroïdes et des immunoglobulines étaient utilisés en cas d’inflammation excessive si nécessaire (pour un schéma anti-infectieux détaillé, veuillez vous référer au tableau supplémentaire 2). Trois patients présentaient des infections virales et bactériennes comorbides, dont 2 étaient tuberculeuses. Heureusement, 7 patients sur 8 se sont rétablis de la PcP après le traitement, tandis qu’un (patient 4) est décédé d’un choc septique résultant d’une infection systémique. Compte tenu de l’urgence, il a été soigné dans un hôpital local inférieur plutôt que dans notre centre, et l’évolution détaillée de la maladie n’était pas disponible.

Tableau 2 : Manifestations, traitements et résultats liés à la PcP

Cas représentatif

Le patient 7 avait souffert de multiples infections depuis la perfusion de CAR-T, en concordance avec une lymphopénie et une neutropénie prolongées et profondes. Six mois après la perfusion de CAR-T, elle s’est présentée dans notre centre avec une dyspnée, une toux productive et de la fièvre. Un scanner thoracique suggérait une pneumonie sévère (Fig. 1 supplémentaire). Une bronchoscopie était donc justifiée pour obtenir une identification rapide et précise d’éventuels agents pathogènes. Le mNGS de BALF a détecté divers agents pathogènes, notamment P. jiroveci, Stenotrophomonas maltophilia, Mycobactérie tuberculeuseet le coronavirus humain NL63. Pendant ce temps, une réactivation du cytomégalovirus a été détectée dans le sang périphérique. Après l’administration d’un traitement médicamenteux combiné (méropénem pour S. maltophilieSMZ-TMP + caspofungine pour P. jirovecile ganciclovir pour le cytomégalovirus, l’isoniazide + l’éthambutol pour la tuberculose et le linézolide pour prévenir d’éventuelles infections supplémentaires), l’infection complexe a été en grande partie contenue. Malheureusement, ses systèmes respiratoire et immunitaire affaiblis étaient trop vulnérables pour résister à une autre attaque du coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS-CoV2), et sont finalement décédés d’une insuffisance respiratoire consécutive 1 mois après le diagnostic de PcP.

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