Radiothérapie hypofractionnée non inférieure à la radiothérapie normofractionnée dans le cancer du sein précoce

« Il est important de noter qu’aucun effet néfaste de la radiothérapie hypofractionnée n’a été observé concernant le profil de sécurité, concernant tous les critères de survie », selon Sofia Rivera, MD, PhD.

La radiothérapie locorégionale modérément hypofractionnée n’était pas inférieure à la radiothérapie normofractionnée en ce qui concerne le risque de lymphœdème chez les patientes atteintes d’un cancer du sein précoce, selon les résultats de l’essai de phase 3 HypoG-01 (NCT03127995) présentés à l’ Congrès 2024 de la Société européenne d’oncologie médicale (ESMO).

« Il est important de noter qu’aucun effet néfaste de la radiothérapie hypofractionnée n’a été observé en termes de profil de sécurité, concernant tous les critères de survie », a déclaré Sofia Rivera, MD, PhD, du département d’oncologie de l’Institut Gustave Roussy à Villejuif, en France, lors de la présentation. « En raison du bénéfice pour les patients et du raccourcissement du traitement, du bénéfice en termes de réduction de la charge et des bénéfices pour les soins de santé en général, je pense que nous devrions désormais privilégier le schéma de 3 semaines, même pour la radiothérapie nodale, dans le cancer du sein. »

Avec un suivi médian de 4,8 ans, la radiothérapie hypofractionnée n’était pas inférieure à la radiothérapie normofractionnée (P

« Ce n’est pas négligeable, car environ 33 % des patients présentent une incidence cumulée de lymphœdème du bras », a déclaré Rivera. « Il faudrait donc en tenir compte dans les stratégies et les essais futurs. »

Il n’y avait également aucun signe d’effet néfaste de la radiothérapie hypofractionnée en ce qui concerne la survie. Le HR pour la survie spécifique au cancer du sein était de 0,53 (IC à 95 %, 0,30-0,94) et le HR pour la survie globale était de 0,59 (IC à 95 %, 0,37-0,93). Rivera a noté que ce résultat était « intéressant… même si nous n’avions pas la puissance statistique pour analyser cela spécifiquement, car il s’agit d’un critère d’évaluation secondaire ».

Il n’y avait également aucun signe d’effet néfaste de la radiothérapie hypofractionnée sur la survie sans récidive locale (HR = 0,62 ; IC à 95 %, 0,32-1,00) et la survie sans maladie à distance (HR = 0,54 ; IC à 95 %, 0,31-0,96).

De plus, la radiothérapie hypofractionnée n’a pas eu d’effet néfaste sur l’amplitude des mouvements de l’épaule des patients. Dans l’analyse per protocole, le taux cumulé de déficience de l’amplitude des mouvements sur 5 ans était de 19,6 % (IC à 95 %, 16,1 %-23,7 %) dans le groupe hypofractionné contre 20,7 % (IC à 95 %, 17,2 %-24,8 %) dans le groupe normofractionné. Le HR pour le taux cumulé de déficience de l’amplitude des mouvements de l’épaule était de 0,90 (IC à 95 %, 0,81-1,00).

Les effets indésirables ont été limités dans les deux groupes et aucun signe d’effet néfaste de la radiothérapie hypofractionnée n’a été observé. Au total, 12,7 % (n = 80) des patients du groupe hypofractionné ont subi un effet indésirable de grade 3 ou supérieur, contre 12,6 % (n = 79) dans le groupe normofractionné. Il convient de noter qu’aucun événement de grade 5 n’a été observé.

Rivera a noté que 32 patients (2,6 %) ont présenté des effets indésirables graves, qui étaient plutôt équilibrés entre les groupes hypofractionnés et normofractionnés (17 et 15, respectivement). Trois de ces événements étaient liés à la radiothérapie, un de chaque événement étant lié à une pneumopathie, une lésion cutanée et un lymphœdème sévère du bras.

À 5 ans, les troubles cardiaques étaient limités entre les patients ayant reçu une radiothérapie hypofractionnée et ceux ayant reçu une radiothérapie normofractionnée (2 % contre 1 %, respectivement). Les effets indésirables les plus fréquents, équilibrés entre les deux groupes, comprenaient la fibrose, la fatigue, les lésions cutanées dues à la radiothérapie et la douleur, a noté Rivera.

Contexte et conception de l’étude

Rivera a mentionné comment la pratique a changé au cours des dernières années en matière de radiothérapie du cancer du sein, bien que les changements aient principalement affecté l’irradiation du sein seul.

« Nous sommes passés de 25 fractions/50 Gy sur 5 semaines pour presque tous les patients à une radiothérapie modérément hypofractionnée, délivrant le traitement sur environ 3 semaines », a-t-elle déclaré.

Il existe peu de données probantes concernant les patients nécessitant une irradiation ganglionnaire, notamment en ce qui concerne les techniques modernes de radiothérapie. De plus, l’irradiation des ganglions affecte plus de zones que la cible elle-même.

« En irradiant les ganglions, nous irradions des volumes plus importants, y compris plus de poumons, plus de cœur et, bien sûr, toutes les régions axillaires, avec un risque de toxicité potentiellement plus élevé car nous incluons plus de tissu normal et nous administrons des doses plus élevées par fractions », a déclaré Rivera.

Dans l’essai HypoG-01, les chercheurs ont recruté des femmes âgées de 18 ans et plus qui ont subi une intervention chirurgicale pour un cancer du sein T1-3, N0-3, M0 avec une indication de radiothérapie des ganglions régionaux. Plus précisément, 1265 patientes ont été recrutées dans 29 centres à travers la France, dont des centres de cancérologie, des hôpitaux universitaires et des cliniques privées entre septembre 2016 et mars 2020.

Les patients de l’essai ont été randomisés 1:1 pour recevoir une radiothérapie hypofractionnée (40 Gy/15 fractions sur 3 semaines) ou une radiothérapie normofractionnée (50 Gy/25 fractions sur 5 semaines). Les deux groupes ont été autorisés à recevoir le boost choisi par l’investigateur, si nécessaire.

L’analyse du critère d’évaluation principal a porté sur 562 patients dans le groupe hypofractionné et 551 dans le groupe normofractionné.

Le critère d’évaluation principal de l’essai était l’incidence cumulée sur 3 ans du lymphœdème du bras, définie comme une augmentation de 10 % ou plus de la circonférence du bras à 15 cm proximal et/ou 10 cm distal de l’olécrane par rapport à la valeur initiale, par rapport à la circonférence controlatérale.

« Dans les essais précédents, c’était parfois le taux de lymphœdème du bras qui était rapporté », a déclaré Rivera. « Mais en discutant avec nos patients lors de la conception de l’essai, nous avons réalisé que le lymphœdème du bras disparaissait rarement complètement au fil du temps. Même lorsqu’il diminue ou disparaît, c’est parce que les patients sont sous traitement, soit avec des manchons de bras, des manchons de compression du bras ou de la physiothérapie, et ont donc encore besoin de soins médicaux. C’est pourquoi nous avons choisi l’incidence cumulative, de sorte qu’un patient qui a à un moment donné un lymphœdème du bras, mais qui n’en a plus au bout de 3 ans, soit toujours comptabilisé dans l’incidence cumulative. »

La stratification a été effectuée en fonction de la mastectomie ou de la tumorectomie, de la technique de radiothérapie, du centre de traitement, des ganglions éliminés (0, 1-3, 4 ou plus) et de l’IMC (25 ou moins, ou supérieur à 35). Rivera a noté que l’IMC a été pris en compte pour la stratification car l’IMC est « un facteur de risque de lymphœdème du bras ».

Les critères d’évaluation secondaires incluaient la survie globale, la survie sans maladie locorégionale, la survie sans maladie à distance, la survie spécifique au cancer du sein et l’amplitude des mouvements de l’épaule, avec une déficience définie comme une réduction d’au moins 25 degrés en abduction ou en flexion active.

Un test log-rank unilatéral a été utilisé avec une signification de 5 % dans la population par protocole et une marge de non-infériorité prédéfinie avec un rapport de risque de 1,545.

Caractéristiques de base et de traitement

Dans la population per protocole, l’âge moyen était de 58,5 ans dans le groupe hypofractionné et de 58,2 ans dans le groupe normofractionné. La plupart des patientes avaient une taille mammaire moyenne ou grande, avec une taille tumorale moyenne de 26,2 mm et 26,1 mm dans les groupes respectifs. Rivera a noté une distribution typique concernant l’histologie des sous-types de cancer du sein, la plupart des patientes des deux groupes ayant une histologie canalaire.

En ce qui concerne le traitement, moins de la moitié des patientes des groupes hypofractionnés et normofractionnés ont subi une mastectomie (45,0 % contre 45,1 %, respectivement). La plupart des patientes des groupes respectifs ont bénéficié d’une clairance axillaire (82,2 % dans chaque groupe). La radiothérapie a été administrée soit par radiothérapie à intensité modulée, soit par radiothérapie conformationnelle 3D, et moins de la moitié des patientes ont bénéficié d’un boost au niveau du sein.

Référence

Rivera S, Ghodssighassemabadi R, Brion T, et al. Hypo-régional vs RT normofractionnée dans le cancer du sein précoce : résultats à 5 ans de l’essai de phase I HypoG-01 UNICANCER. Présenté au : Congrès ESMO 2024 ; 13-17 septembre 2024 ; Barcelone, Espagne. Résumé 231O