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LONDRES (Reuters) – La pandémie de coronavirus oblige les médecins seniors du National Health Service de Grande-Bretagne à envisager l'impensable: comment rationner l'accès aux lits de soins intensifs et aux ventilateurs en cas de manque de ressources.

Qui obtient le ventilateur? Les médecins britanniques envisagent des choix de soins pénibles pour les coronavirus

PHOTO DE DOSSIER: Une femme sur le pont de Westminster portant un masque protecteur alors que la propagation de la maladie à coronavirus (COVID-19) continue, à Londres, en Grande-Bretagne, le 19 mars 2020. REUTERS / Hannah McKay / File Photo

Le système de santé publique du pays, le NHS, est mal équipé pour faire face à une épidémie sans précédent dans les temps modernes. Les hôpitaux s'efforcent maintenant de quadrupler au moins le nombre de lits de soins intensifs pour répondre à une augmentation attendue des cas de virus graves, ont déclaré des médecins expérimentés à Reuters, mais ont exprimé leur consternation que les préparatifs n'avaient pas commencé des semaines plus tôt.

En raison de graves pénuries de ventilateurs, d'équipements de protection et de travailleurs qualifiés, les médecins ont déclaré que le personnel de direction des hôpitaux commençait à faire face à un débat atroce sur le rationnement des soins intensifs, bien que la Grande-Bretagne soit loin d'avoir à prendre de telles décisions.

Rahuldeb Sarkar, médecin consultant en médecine respiratoire et soins intensifs dans le comté anglais de Kent, a déclaré que les fiducies locales du NHS à travers le pays examinaient les procédures de prise de décision établies, mais jamais nécessaires, pendant la pandémie de grippe H1N1 de 2009. Ils expliquent comment choisir qui, en cas de pénurie, sera placé sur un ventilateur et pour combien de temps.

Les décisions seraient toujours basées sur une base individuelle si elles arrivaient à ce point, en tenant compte des chances de survie, a-t-il déclaré. Mais néanmoins, il y aurait des choix difficiles.

"Ce sera difficile, et c'est pourquoi il est important que vous sachiez que deux consultants ou plus prendront les décisions."

Sarkar a déclaré que les choix s'étendaient non seulement à qui avait accès à un ventilateur, mais combien de temps continuer s'il n'y avait aucun signe de rétablissement.

"En temps normal, ce patient aurait encore quelques jours pour voir où cela se passe", a-t-il ajouté. Mais si les pires prédictions sur la propagation du virus se sont avérées exactes, il a soupçonné "que cela se produira plus rapidement qu'auparavant".

La Grande-Bretagne n'est en aucun cas le seul pays confronté à un système de santé dépassé par COVID-19, mais les données sur les lits de soins intensifs – un rempart crucial contre la maladie – inquiètent les autorités britanniques.

L'Italie, où le coronavirus a conduit les hôpitaux au point de s'effondrer dans certaines régions et où des milliers de personnes sont mortes, avait environ 12,5 lits de soins intensifs pour 100 000 habitants avant l'épidémie.

C'est au-dessus de la moyenne européenne de 11,5, alors que le chiffre en Allemagne est de 29,2, selon une étude universitaire largement citée datant de 2012 qui, selon les médecins, était toujours valable. La Grande-Bretagne en a 6,6.

VENTILATEURS «PLUSIEURS FOIS»

Les estimations du nombre potentiel de morts en Grande-Bretagne vont d'une estimation du gouvernement d'environ 20 000 à une extrémité supérieure de plus de 250 000 prévues par les chercheurs de l'Imperial College. Au 19 mars, 64 621 personnes avaient été testées, dont 3 269 étaient positives.

Le NHS se prépare au plus grand défi auquel il a été confronté depuis sa création après les ravages de la Seconde Guerre mondiale, promettant des soins de santé du berceau à la tombe pour tous.

Il a été étiré bien avant COVID-19, luttant pour s'adapter à la forte augmentation de la demande de soins de santé ces dernières années. Certains médecins se plaignent qu'il est sous-financé et mal géré. Environ un dixième de plus d'un million de postes dans les services de santé sont vacants alors que près de neuf lits sur 10 sont occupés.

Le Premier ministre Boris Johnson a été invité lors d'une conférence de presse vendredi, après que Reuters eut rapporté les préoccupations des médecins, si la Grande-Bretagne pouvait arriver à un stade où les travailleurs du NHS devaient choisir qui sauver parce qu'il n'y avait pas assez de ventilateurs. Il a exhorté les gens à suivre les mesures de sécurité publique.

"L'objectif de toute cette campagne est de garantir que nous aplatissons la courbe, comme nous l'avons répété à plusieurs reprises au cours des deux dernières semaines, mais également de relever la ligne de la résilience et des capacités du NHS", a-t-il déclaré.

"Cela signifie qu'il y a un effort énorme en cours en ce moment pour nous assurer que nous avons suffisamment de ventilateurs et de soins intensifs pour faire face."

Alors, combien de ventilateurs vitaux sont nécessaires?

Le secrétaire à la Santé, Matt Hancock, a déclaré dimanche que les hôpitaux en comptaient environ 5.000 mais qu'ils en avaient besoin "beaucoup plus que cela".

Les médecins interrogés par Reuters ont déclaré que si les ventilateurs étaient sécurisés, l'objectif était d'augmenter le nombre de lits de soins intensifs d'environ 4200 à plus de 16 000, en partie en utilisant des lits dans d'autres parties des hôpitaux.

Rob Harwood, un anesthésiste consultant à Norfolk qui travaille dans le service de santé depuis près de quatre décennies, a déclaré que l'accès aux soins intensifs pourrait finalement être déterminé par des systèmes de notation des patients pour la survie. Les systèmes développés pour le SRAS, un autre coronavirus qui a éclaté en 2003, pourraient par exemple être affinés, a-t-il ajouté.

"Une fois que vous avez épuisé vos capacités et épuisé votre capacité à étendre vos capacités, vous devrez probablement prendre d'autres décisions concernant l'admission en soins intensifs."

Mais il a souligné que, pour l'instant, les critères d'admission resteraient inchangés: "Nous sommes à un kilomètre et demi de pays pour le moment".

«DEVENIR FOURRAGE CANON»

Bien que la pénurie de matériel de soins intensifs puisse être plus alarmante, le coronavirus a montré à quel point le système de santé est généralement mal équipé pour une pandémie.

La British Medical Association a déclaré que les médecins ont été invités à se rendre dans les quincailleries et les chantiers de construction pour trouver des masques de protection.

Certains médecins s'inquiètent des nouveaux conseils de Public Health England (PHE) la semaine dernière qui réduisent le niveau de l'équipement de protection dont ils ont besoin.

Auparavant, le personnel en visite dans le service devait porter un équipement de protection complet, comprenant des masques faciaux FFP3 de haute qualité, des visières, des blouses chirurgicales et deux paires de gants. Mais le nouveau conseil recommande uniquement un masque facial chirurgical en papier de qualité inférieure, des gants courts et un tablier en plastique.

PHE a renvoyé les questions sur les inquiétudes des médecins au service de santé, qui n'a pas répondu aux demandes de commentaires sur la question.

Un épidémiologiste principal du NHS, qui n'a pas été autorisé à être nommé, a déclaré à Reuters que cet avis était basé sur une évaluation raisonnable du risque biologique du virus. "Ce n'est pas Ebola", a déclaré le médecin, soulignant que le risque pour le personnel médical sans conditions médicales sous-jacentes était faible.

Matt Mayer, chef du comité médical local couvrant une région du sud de l'Angleterre, a déclaré que les médecins généralistes avaient reçu des masques faciaux dans des boîtes indiquant «à consommer de préférence avant 2016» et qui ont été ré-étiquetés avec de nouveaux autocollants indiquant «2021».

"Si vous allez conduire des gens dans une situation dangereuse, vous devez leur donner la certitude qu'ils ont le kit pour faire un travail décent et qu'ils ne deviendront pas seulement de la chair à canon", a déclaré Harwood l'anesthésiste.

Le ministère de la Santé a déclaré avoir testé certains produits pour voir s'il était possible d'étendre leur utilisation.

"Les produits qui réussissent ces tests rigoureux sont sujets à un nouveau marquage avec une nouvelle durée de conservation, le cas échéant, et peuvent continuer à être utilisés", a déclaré un porte-parole.

LIGNES DIRECTRICES RAPIDES

Le Dr Alison Pittard, doyen de la Faculté de médecine intensive et consultant à Leeds, dans le nord de l'Angleterre, a déclaré qu'il y avait eu un sous-investissement chronique dans les soins intensifs en Grande-Bretagne. Mais elle a dit que le pays n'était pas encore au stade où il devait passer des appels sur le rationnement des ressources des patients.

Elle a déclaré que si le rationnement devenait nécessaire, l'éthique médicale devrait toujours prévaloir et des directives devraient être émises au niveau national afin qu'aucun patient ne soit plus mal en fonction de son lieu de résidence. Le NHS pourrait également avoir besoin des conseils de chefs militaires, a-t-elle déclaré, sur la manière de trier efficacement.

«Si nous arrivions à une position difficile où nous devions épuiser chaque parcelle de ressources du pays, alors, oui, nous devrons peut-être changer notre façon d'aborder la prise de décision.»

Stephen Powis, le directeur médical national du NHS England, a déclaré qu'il était prévu de publier de nouvelles directives pour donner aux médecins des conseils sur la façon de prendre des décisions difficiles en cas d'augmentation des cas de coronavirus, comme en Italie.

L'Institut national pour l'excellence en matière de santé et de soins (NICE) a annoncé vendredi qu'il allait annoncer prochainement une «série de directives rapides» sur la prise en charge des personnes soupçonnées et confirmées de COVID-19, y compris en soins intensifs.

Les lignes directrices ne devraient cependant pas être prescriptives mais suggérer de laisser les décisions clés à chaque médecin.

Qui obtient le ventilateur? Les médecins britanniques envisagent des choix de soins pénibles pour les coronavirus
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Pittard a déclaré que les patients présentant des conditions préexistantes qui avaient déjà des problèmes de santé potentiellement mortels devraient avoir des conversations avec leur famille sur la façon dont ils souhaitaient passer leurs derniers jours, en cas d'infection.

"Si je contracte un coronavirus maintenant, j'ai de très grandes chances de mourir", a-t-elle déclaré, se mettant à la place d'un tel patient. "Alors, je veux mourir à l'hôpital et quand mes proches ne peuvent pas venir me rendre visite parce que c'est trop risqué, ou voudrais-je mourir à la maison?"

«Et si je veux aller à l'hôpital, est-ce que je veux aller aux soins intensifs où mes chances de survie sont minimes?»

Montage par Guy Faulconbridge et Pravin Char

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