North Essex Partnership: Une étude des échecs de confiance en santé mentale est organisée

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Matthew Leahy

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Matthew Leahy a été retrouvé pendu au Linden Center en 2012

Un bilan de santé national sur les "carences graves" a été commandé auprès d'un bureau de santé âgé de plus de dix ans.

L’Ombudsman a constaté des lacunes dans la couverture de l’ancien North Essex Partnership University Trust (NEP) parmi deux jeunes hommes vulnérables décédés.

Une "défaillance systémique a été trouvée pour remédier à des défaillances répétées et critiques sur une période inacceptable".

Le successeur du Trust a exprimé sa sympathie et a déclaré qu'il soutiendrait l'examen "à tous égards".

Rob Behrens, médiateur du Parlement et de la Santé publique, a déclaré que les hommes étaient "très déçus".

"L'absence d'améliorations rapides de la sécurité post-mortem est totalement inacceptable et il est important que le NHS comprenne pourquoi cela s'est produit et quelles leçons peuvent être tirées pour éviter que les mêmes erreurs ne se reproduisent."

L'examen mené par NHS Improvement déterminera si une enquête publique devrait être recommandée.

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La mère de Matthew Leahy, Melanie, a déclaré qu'il n'y avait "aucune responsabilité" pour les décès au Trust

Marjorie Wallace, directrice de la fondation pour la santé mentale à Sane, a déclaré que la confiance avait montré une "attitude presque insouciante" à l'égard du bien-être des patients.

"Malgré des critiques et recommandations répétées, certaines d'entre elles sont si fondamentales qu'elles suppriment les points de ligature ou prennent même des mesures pour changer la culture et les pratiques et garantir un traitement acceptable", a-t-elle déclaré.

Sally Morris, directrice générale de la NHS Foundation Trust (EPUT) de la Essex Partnership University, qui a repris le NEP en 2017, a déclaré que les familles avaient "notre plus profonde sympathie".

Elle a ajouté: "Nous mettrons en œuvre les recommandations de l'ombudsman et soutiendrons pleinement l'examen à venir de l'amélioration du NHS dans l'ancien NEP".

"Je n'aurais jamais dû mourir"

Matthew Leahy, 20 ans, qui a été exécuté en novembre 2012 au Linden Center du Trust, est l'un des cas ayant fait l'objet d'une enquête.

La réponse de la fiducie a révélé des failles dans la réponse de M. Leahy lorsque celui-ci a déclaré avoir été violée, affirmant qu'il n'avait rédigé son plan de soins qu'après son décès et qu'il n'était "ni ouvert ni honnête" avec sa mère en ce qui concerne l'amélioration de la sécurité.

Les parents de M. Leahy, Melanie et Michael, ont déclaré que sa mort laissait "un vide qui ne peut rien combler".

"Notre fils était prêt à voyager et à fêter ses 21 ans, il n'aurait jamais dû mourir.

"En vertu de la loi sur la santé mentale, il était seul, effrayé et avait échoué de la manière la plus effroyable qui soit avec ceux qui lui avaient été confiés."

L'Ombudsman a déclaré que la confiance devrait présenter ses excuses à Mme Leahy, reconnaître ses déficiences, expliquer comment elles éviteraient les répétitions et lui payer 500 GBP si elles fournissaient des "informations inexactes" sur les changements en matière de sécurité en février 2015.

La confiance a déclaré qu'elle était "très désolée pour la douleur et les souffrances supplémentaires" causées à M. et Mme Leahy.

L’autre cas sur lequel le Médiateur a enquêté concernait un homme qui n’était identifié que par MR et qui avait été admis au Linden Centre en 2008 avec un diagnostic précoce de trouble d’hyperactivité avec déficit de l’attention (TDAH) et était considéré comme une menace de mort.

L'enquête a révélé que des occasions avaient été manquées pour réduire le risque de sa propre vie. Les employés n’ont pas répondu de manière appropriée lorsque MR a menacé de se faire du mal et que le Fonds n’a pas correctement évalué et géré le risque.

La police d'Essex a enquêté sur 25 décès au Trust. Bien que la troupe ait découvert des «défauts fondamentaux», l’affaire n’a pas atteint le seuil de destruction des entreprises.

L'agent de santé et de sécurité continue de mener une enquête distincte pour déterminer comment le Trust gère les périodes de protection des points de ligature entre octobre 2004 et mars 2015.

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