L’OIG découvre 348 millions de dollars de paiements inappropriés de Medicare pour la psychothérapie par télésanté

Au cours de la première année de l’urgence de santé publique COVID-19, Medicare a indûment payé 580 millions de dollars de soins de psychothérapie, dont 348 millions de dollars de services de télésanté, selon un Audit par le Bureau de l’inspecteur général du ministère de la Santé et des Services sociaux.

Le rapport, qui estime que Medicare a payé 1 milliard de dollars de psychothérapie cette année-là, comprenait plus de 13,5 millions de services de psychothérapie fournis de mars 2020 à février 2021.

L’agence a choisi deux échantillons aléatoires stratifiés de services de psychothérapie au cours de la période, un groupe de 111 jours d’inscription pour la télésanté et un autre échantillon de 105 jours d’inscription pour les soins en personne. Selon l’OIG, une journée d’inscription comprend toutes les lignes de demande de psychothérapie Medicare Part B avec la même date de début de service pour un inscrit particulier.

Pour 128 des 216 jours d’inscription échantillonnés au total, les prestataires n’ont pas satisfait aux exigences de Medicare. Par exemple, dans 60 jours d’inscription échantillonnés, le temps de psychothérapie n’a pas été documenté. Au cours des 43 jours d’inscription, les plans de traitement étaient incomplets ou manquants.

Medicare a payé 35 560 $ pour les 128 jours d’inscription échantillonnés où les prestataires ne répondaient pas aux exigences. Sur la base de cet échantillon, l’OIG a estimé que les prestataires ont reçu 580 millions de dollars en paiements abusifs sur le milliard de dollars que Medicare a payé pour la psychothérapie cette année-là.

« Les lacunes que nous avons identifiées dans notre audit se sont produites parce que la surveillance de CMS n’était pas adéquate pour empêcher ou détecter les paiements pour les services de psychothérapie, y compris les services de télésanté, qui ne répondaient pas aux exigences et aux directives de Medicare », ont écrit les auteurs de l’audit. « La surveillance de CMS a été partiellement affectée par les défis sans précédent du PHE, car l’objectif de CMS était de garantir que les inscrits à Medicare avaient accès aux soins de santé. »

De plus, au cours des 54 jours d’inscription échantillonnés, les prestataires n’ont pas respecté la documentation et les directives de facturation de Medicare, comme oublier les signatures des prestataires ou ne pas préciser si les services étaient de la télésanté ou des soins en personne. Bien que ces erreurs ne soient pas associées à des paiements inappropriés, le BIG a déclaré que les informations pourraient être utiles pour CMS lors de l’examen de futurs mécanismes de surveillance ou de changements de politique.

LA GRANDE TENDANCE

L’OIG a noté que les audits précédents menés avant la pandémie avaient révélé un nombre élevé de taux de paiement irréguliers, et ce rapport visait à déterminer si cela s’était poursuivi pendant les premiers jours du COVID-19 PHE.

L’agence a recommandé que CMS travaille avec des sous-traitants pour récupérer les 35 560 $ de paiements abusifs de l’échantillon, mettre en œuvre des modifications du système pour les services de psychothérapie afin d’empêcher les paiements pour une facturation incorrecte et ajouter des services éducatifs pour les prestataires afin qu’ils répondent aux exigences.

« Les audits antérieurs des services de psychothérapie des prestataires individuels présentaient des lacunes similaires, ce qui prouve que la conformité aux exigences de documentation de Medicare pour les services de psychothérapie était problématique avant le PHE », a écrit l’OIG. « Maintenant que CMS a rétabli la plupart des mesures d’intégrité du programme, CMS et les MAC [Medicare Administrative Contractors] doit prendre des mesures pour établir des mécanismes de surveillance adéquats (par exemple, mener des examens médicaux des services de psychothérapie et informer les prestataires du matériel éducatif sur la facturation et la documentation de ces services) pour s’assurer que Medicare ne paie que pour les services de psychothérapie qui répondent aux exigences de Medicare.