Lors du congrès annuel de la Menopause Society plus tôt cet automne, des chercheurs ont présenté de nouvelles preuves selon lesquelles l’hormonothérapie peut être bénéfique pour la santé cardiaque des femmes ménopausées, en réduisant résistance à l’insuline et d’autres biomarqueurs cardiovasculaires. Il s’agit de la dernière d’une longue série de recherches montrant les avantages de l’hormonothérapie pour les femmes ménopausées, qui comprennent également le soulagement des symptômes tels que les bouffées de chaleur, les troubles du sommeil, la sécheresse vaginale et les douleurs pendant les rapports sexuels.
Mais malgré ces preuves, l’utilisation de l’hormonothérapie a s’est effondré au cours des dernières décennies. En 1999, près de 27 % des femmes ménopausées aux États-Unis utilisaient des œstrogènes. En 2020, moins de 5 % l’avaient fait.
Alors pourquoi les femmes ménopausées ne sont-elles pas plus nombreuses à profiter de traitements réputés efficaces ? Les idées fausses sur les risques de l’hormonothérapie en sont une des raisons, selon les experts. Il en va de même pour le tabou culturel persistant autour de la discussion sur la ménopause, qui a créé « une tempête parfaite pour le sous-traitement », a déclaré Theodoros Kapetanakis, obstétricien-gynécologue au centre d’endométriose de l’hôpital Mount Auburn à Waltham, Massachusetts.
Ce que nous savons sur le traitement hormonal et le risque de cancer
Le catalyseur du déclin du traitement hormonal de la ménopause a été un tournant en 2002. étude a appelé la Women’s Health Initiative, suggérant que la thérapie s’accompagnait d’un risque accru de maladie cardiaque et de cancer du sein. L’étude s’est spécifiquement concentrée sur l’utilisation d’un traitement à la fois par œstrogène et par progestatif chez les femmes plus âgées ménopausées, dont la plupart ne présentaient plus de symptômes tels que des bouffées de chaleur. Il a été arrêté en raison d’un risque accru par rapport à un placebo.
Par la suite, les médias et les décideurs politiques ont interprété les données comme démontrant également un risque plus élevé pour les femmes ménopausées. En 2003, la Food and Drug Administration a ajouté une boîte noire avertissement — le plus strict — à tous les produits destinés aux femmes ménopausées contenant des œstrogènes seuls ou en association avec un progestatif.
Mais recherche a depuis montré que le risque d’effets indésirables liés à l’hormonothérapie est faible pour les femmes ménopausées (généralement avant 60 ans) qui cherchent à soulager leurs symptômes.
L’évaluation du risque est plus compliquée pour les femmes ménopausées. Un 2020 Papier JAMA a proposé un suivi à long terme des essais de la Women’s Health Initiative. Il a été constaté que l’utilisation antérieure d’œstrogènes seuls était associée à un risque plus faible de cancer du sein chez les femmes ménopausées ayant déjà subi une hystérectomie. Les femmes ménopausées qui avaient encore leur utérus intact et qui avaient pris un progestatif avec des œstrogènes présentaient un risque plus élevé de cancer du sein, mais aucune différence dans les taux de mortalité.
D’autres recherches présentées lors de la réunion de la Menopause Society de cette année ont révélé qu’il existe pas de limite d’âge universelle sous traitement hormonal pour jusqu’à 15 % des femmes dans la soixantaine qui souffrent encore de bouffées de chaleur. « Il faut tenir compte de leurs facteurs de risque spécifiques et de leur état de santé », avait alors déclaré Stéphanie Faubion, directrice médicale de la Menopause Society, dans un communiqué.
Mais les chercheurs et les cliniciens tentent toujours de faire connaître les dernières recherches sur l’hormonothérapie.
« Les femmes ne savent pas toujours que leurs symptômes sont gérables en dehors de changements de mode de vie », a déclaré Faubion. « Il faut beaucoup de temps pour défaire la réflexion. »
La différence entre l’hormonothérapie systémique et le traitement local aux œstrogènes
Une partie de la confusion pour les patients est liée aux nombreux types d’hormonothérapie disponibles. L’hormonothérapie systémique, c’est-à-dire une dose plus élevée absorbée dans la circulation sanguine d’une personne, est le plus souvent administrée au moyen d’un patch ou d’une pilule. Il peut aider à soulager les symptômes courants de la ménopause et offrir des avantages préventifs en matière d’ostéoporose.
Le traitement local ou vaginal aux œstrogènes, comme une crème ou un anneau topique, est une dose plus faible qui peut cibler spécifiquement les symptômes vaginaux ou urinaires de la ménopause.
Le même avertissement en forme de boîte noire apparaît sur les produits à base d’œstrogènes locaux et sur les œstrogènes systémiques. Mais les risques ne sont pas les mêmes, même pour les femmes plus âgées qui étaient représentées dans la population étudiée en 2002, disent les experts.
Lorsque l’œstrogène est administré localement – par exemple sous forme de crème topique – il s’agit d’une faible dose qui n’est pas complètement absorbée dans la circulation sanguine comme le fait l’œstrogène systémique.
Parlons de la ménopause est une organisation de défense qui plaide pour que la FDA supprime l’étiquette des produits hormonaux locaux.
«Je dis à mes patients avant de partir : ‘Juste pour que vous le sachiez, vous allez recevoir cette étiquette noire indiquant que le produit peut faire toutes ces choses horribles.’ Je vous le promets, cela ne fait pas ça », a déclaré Robin Noble, obstétricien-gynécologue qui prescrit souvent des œstrogènes locaux et conseiller médical en chef du groupe.
La FDA supprime rarement les avertissements de la boîte noire. Si tel est le cas, un surplus de preuves est nécessaire. Mais les experts affirment qu’il serait extrêmement difficile de mener des recherches sur le traitement de la ménopause à la même échelle que l’étude de 2002, qui faisait partie de l’Initiative nationale à long terme pour la santé des femmes.
« Cela va coûter plus de 100 millions de dollars », a déclaré Faubion. « Je pense que le désir de financer ce genre d’essai – que nous aurions besoin de mener pendant dix ans ou plus – est faible. »
Une décision individuelle
Le fait qu’une personne ménopausée doive suivre une sorte d’hormonothérapie dépend à la fois de ses symptômes et de sa philosophie personnelle sur le vieillissement, a déclaré Noble. Peut-être que quelqu’un veut contrôler les symptômes classiques comme les bouffées de chaleur. Une autre personne pourrait avoir des soucis esthétiques, vouloir éclaircir sa peau ou lutter contre la redistribution du poids qui se produit souvent lors de la ménopause. Ou peut-être qu’ils ne présentent aucun symptôme grave, mais savent qu’ils courent un risque de l’ostéoporosedont on sait que l’hormonothérapie réduit le risque.
D’un autre côté, une personne peut choisir de ne pas prendre d’hormones si elle a des antécédents familiaux de caillots sanguins ou de cancer du sein ou du col de l’utérus. Ou encore, une personne peut être particulièrement réticente à prendre des risques et ne vouloir prendre aucun médicament si elle peut l’aider. Et bien sûr, certaines personnes chanceuses ne présentent que de légers symptômes et ne ressentent aucun besoin de soulagement.
« Le choix, la philosophie et la prise de décision éclairée jouent vraiment un rôle. Quel est le but de cet individu ? » dit Noble.
Noble est l’un des rares prestataires du Maine à être des praticiens certifiés de la ménopause par la North American Menopause Society (maintenant la Menopause Society). Pour cette raison, elle a souvent une longue liste d’attente de patients qui souhaitent la voir. Plutôt que d’attendre, certains patients peuvent se rendre dans un spa médical pour un traitement hormonal, où les praticiens ne sont peut-être pas bien formés pour aider les patients à trouver les meilleures options. Plusieurs fois par semaine, Noble dit qu’elle voit des patients qui « abandonnent un régime fou » d’hormones qu’ils ont commencé dans un spa médical ou un établissement similaire.
Tous les médecins, mais particulièrement les médecins de soins primaires, doivent mieux comprendre la ménopause et comment traiter ses symptômes, ont déclaré Noble et d’autres. Parce que si les médecins ne sont pas conscients de l’efficacité et de la sécurité des hormones, il est difficile de s’attendre à ce que leurs patients le soient.
« Je pense que les femmes sont bombardées de messages des deux côtés qui les laissent perplexes », a déclaré Faubion. Les défenseurs ne disent pas que toutes les personnes ménopausées devraient suivre un traitement hormonal. Mais pour l’instant, presque personne n’y participe. « L’équilibre se situe quelque part entre les deux. »
En fin de compte, disent les experts : si vous le souhaitez ou si vous en avez besoin, il existe probablement une option qui fonctionne.