Les survivants d’un AVC atteints d’Afib pourraient commencer les AOD plus tôt

Il était sécuritaire de commencer sans délai un traitement par anticoagulant oral direct (AOD) après un accident vasculaire cérébral ischémique aigu chez les personnes atteintes de fibrillation auriculaire (Afib), selon l’essai randomisé OPTIMAS.

Les survivants d’un AVC randomisés pour recevoir une initiation précoce ou retardée d’un AOD présentaient la même incidence de 3,3 % d’accident vasculaire cérébral ischémique récurrent composite, d’hémorragie intracrânienne symptomatique, d’accident vasculaire cérébral inclassable ou d’incidence d’embolie systémique à 90 jours (P.= 0,0003 pour la non-infériorité), a rapporté un groupe dirigé par David Werring, PhD, de l’University College London à La Lancette.

De plus, il y avait une incidence « très faible » d’hémorragie intracrânienne symptomatique dans les deux cas (0,6 % précoce contre 0,7 % retardée). P.=0,78) — et le risque ne variait pas selon la gravité de l’AVC.

Conformément à d’autres essais sur l’initiation précoce d’un AOD, le groupe de Werring a conclu qu’OPTIMAS fournit ainsi « une assurance quant à la sécurité de l’anticoagulation précoce avec un AOD et ne soutient pas la pratique courante actuelle, soutenue par les lignes directrices, consistant à retarder l’anticoagulation orale après un accident vasculaire cérébral ischémique aigu avec fibrillation auriculaire jusqu’à à 14 jours après un accident vasculaire cérébral aigu modéré à sévère.

« L’initiation précoce de l’AOD présente également l’avantage pratique potentiel d’améliorer la proportion de patients qui commencent un traitement de prévention secondaire avant leur sortie de l’hôpital, bien que cela ne soit pas démontré par nos données et devrait être étudié dans des études ultérieures », ont ajouté les auteurs de l’étude.

En l’absence de preuves de haute qualité, les recommandations actuelles d’attendre le début de l’AOD découlent de préoccupations concernant le risque d’hémorragie intracrânienne précoce dans ce contexte. Pourtant, des preuves s’accumulent, dans des essais récents comme ELAN, selon lesquels un début précoce de l’anticoagulation est sûr et peut en fait améliorer les résultats chez les personnes atteintes d’Afib après un accident vasculaire cérébral.

OPTIMAS s’appuie sur cette littérature même s’il n’a pas trouvé de preuve de supériorité avec l’initiation précoce d’un AOD (P.=0,96 pour la supériorité). Le résultat de non-infériorité restait néanmoins inchangé lorsque les auteurs prenaient en compte le risque concurrent de mortalité (8,8 % pour une initiation précoce vs 8,9 % pour une initiation retardée).

Notamment, contrairement à ELAN, les enquêteurs d’OPTIMAS ont considéré que l’initiation précoce de l’AOD devait avoir lieu dans les 4 jours suivant le début de l’AVC (contre 48 heures) et que l’initiation tardive avait lieu dans les 7 à 14 jours (contre les jours 6 et 7).

Le groupe de Werring a également souligné l’étendue relative de la population OPTIMAS, car elle comprenait des personnes ayant subi un accident vasculaire cérébral grave (pour un score médian sur l’échelle NIH Stroke Scale de 5) et celles prenant déjà un anticoagulant au moment de leur accident vasculaire cérébral (32,2 %).

L’essai est en cours, les auteurs notant qu’ils prévoient d’effectuer des analyses d’imagerie cérébrale supplémentaires pour voir s’il existe des variables (par exemple, transformation hémorragique, volume de l’infarctus, marqueurs de maladies des petits vaisseaux cérébraux) susceptibles de modifier le moment du traitement par AOD après une ischémie. accident vasculaire cérébral.

OPTIMAS était un essai multicentrique ouvert mené dans 100 hôpitaux britanniques de 2019 à 2024.

Les participants étaient des survivants d’accidents vasculaires cérébraux ischémiques aigus probablement liés à leur Afib. Dans l’unité d’AVC de l’hôpital, ils ont été randomisés selon un rapport 1:1 pour une initiation précoce ou tardive de l’AOD. Les patients n’étaient pas éligibles s’ils présentaient une coagulopathie ou un risque hémorragique élevé.

Au final, il y avait 3 621 patients (âge moyen 78,5 ans, 45,3 % de femmes, 93,7 % de race blanche) dans l’analyse modifiée en intention de traiter. Les caractéristiques de base étaient bien équilibrées entre les groupes, selon Werring et ses collègues.

Les patients avaient subi un AVC traité par thrombolyse IV dans 22,0 % des cas et par traitement endovasculaire dans 7,3 %. Après l’accident vasculaire cérébral, 83,8 % ont été mis sous traitement antiplaquettaire.

L’AOD initié pour l’étude était le plus souvent l’apixaban (Eliquis ; 62,1 %), suivi de l’edoxaban (Savaysa ; 28,9 %).

Le groupe AOD précoce a débuté en moyenne 3,1 jours après le début de l’AVC ; le dernier groupe a débuté à 8,3 jours.

L’équipe de Werring a reconnu que l’une des limites de l’essai était le manque d’évaluation de l’initiation du DOAC dans les 4 à 7 jours suivant l’AVC.

De plus, peu de participants à OPTIMAS ayant subi un accident vasculaire cérébral très grave ont pu participer à l’essai, tandis que le groupe de patients présentant un hématome parenchymateux de type 2 a été purement et simplement exclu.