Mode de vie

Les PCP pénalisés pour les résultats positifs d’un changement de mode de vie


Padmaja Patel, MD
Président élu, American College of Lifestyle Medicine

Les centres de services Medicare et Medicaid (CMS) 2022 Stratégie nationale de qualité est décrit comme une « initiative ambitieuse à long terme qui vise à promouvoir des résultats de la plus haute qualité et des soins les plus sûrs pour tous les individus ». La stratégie appelle à une approche multidisciplinaire et centrée sur la personne pour les individus tout au long du continuum de soins, en mettant l’accent sur les communautés historiquement sous-financées. Il s’agit d’un objectif louable pour un système de santé américain surchargé qui dépense plus que les autres pays à revenu élevé, mais connaît des résultats moins bons. Mais des soins globaux et centrés sur la personne ne peuvent pas être obtenus avec les mesures de qualité actuelles mal alignées qui ne parviennent pas à mesurer ce que nous prétendons valoriser : la objectif quintuple d’amélioration des résultats en matière de santé, d’économies de coûts, de satisfaction des patients, de bien-être des cliniciens et d’équité en matière de santé.

Le style de vie avant tout

Les lignes directrices de pratique clinique pour de nombreuses maladies chroniques recommandent une intervention sur le mode de vie comme premier traitement optimal. Un nombre croissant de preuves soutiennent les interventions liées au mode de vie pour traiter et, lorsqu’elles sont utilisées de manière intensive, même inverser des maladies chroniques courantes telles que maladie cardiovasculaire, obésitéet diabète de type 2, tout en assurant une prévention efficace de ces conditions. Cependant, aucune mesure de qualité actuelle ne prend en compte les interventions liées au mode de vie. En fait, certaines mesures de qualité pénalisent involontairement les médecins qui réussissent à traiter ou à inverser la maladie grâce à des interventions liées au style de vie, tout en récompensant les cliniciens qui respectent les mesures de processus – généralement l’observance du traitement – indépendamment de l’amélioration ou non des résultats de santé.

Récompenser l’observance thérapeutique pour le traitement de maladies pour lesquelles le mode de vie constitue le traitement principal (comme l’hypertension), combiné à d’autres contraintes en matière de soins de santé (manque d’éducation sur le mode de vie, temps à consacrer aux patients et soutien des infrastructures), incite les médecins à ignorer la conversation sur les changements de mode de vie et à passer directement à la prescription de médicaments. Pendant ce temps, le clinicien qui prend le temps supplémentaire pour guider un patient vers des interventions liées au style de vie qui pourraient traiter sa maladie actuelle et prévenir de futures maladies – sans effets secondaires – est pénalisé.

Des mesures de qualité mal alignées comme celles-ci peuvent étouffer le jugement clinique et risquer de réduire la pratique de la médecine à des cases à cocher inconsidérées. Dans de nombreux cas, les patients ne sont même pas informés qu’un changement de comportement et de style de vie peut être une option de traitement (et encore moins la première option recommandée) pour leur pathologie. Cette prestation de soins n’est pas centrée sur la personne et, en fait, peut soulever des questions sur le caractère adéquat du consentement éclairé au traitement.

Obstacles au remboursement

La médecine du style de vie est une spécialité médicale en pleine croissance qui utilise des interventions thérapeutiques liées au mode de vie comme principale modalité de traitement des maladies chroniques. Depuis le début de la certification en 2017, près de 2 500 médecins américains et 1 000 professionnels de la santé non médecins avoir obtenu une certification. Les systèmes de santé, y compris l’armée américaine, intègrent de plus en plus la médecine du style de vie. Il y a eu des progrès depuis une enquête trouvée que plus de la moitié des cliniciens en médecine du style de vie ont déclaré ne recevoir aucun remboursement pour les interventions liées au style de vie. Cependant, des obstacles, en particulier dans les systèmes de rémunération à l’acte, empêchent encore de nombreux patients de bénéficier d’une couverture d’assurance pour des traitements complets, interdisciplinaires et globaux appelés programmes de changement thérapeutique intensif du mode de vie (ITLC).

Programmes complets de style de vie existants auxquels les patients sont éligibles (c.-à-d. Programme de prévention du diabète et thérapie comportementale intensive) sont souvent si mal remboursés que les cliniciens et les systèmes de santé refusent de les proposer. Un exemple de programme ITLC bien remboursé est intensif réadaptation cardiaque (ICR), qui reste sous-utilisé et limité à un segment restreint de patients, malgré l’efficacité de l’ICR. avantages prouvés pour gérer les facteurs de risque comorbides tels que A1c Et poids. Même lorsque des programmes d’intervention sur le mode de vie sont disponibles et que les patients sont éligibles pour y participer (souvent via des rendez-vous médicaux partagés), les patients paient une quote-part pour les visites fréquentes nécessaires pour obtenir et maintenir un changement de comportement – ou le manque de remboursement pour les membres de l’équipe interdisciplinaire – découragent l’engagement.

Pénaliser les résultats positifs

Même si les comportements liés au mode de vie contribuent grandement à la santé et, inversement, contribuent à 80% des maladies chroniques, peu de mesures de qualité se concentrent sur le dépistage des facteurs liés au mode de vie ou sur le traitement des maladies par des interventions liées au mode de vie. Un exemple de mesure de qualité existante est le dépistage ou le traitement de la consommation de substances nocives.

Les mesures de qualité spécifiques qui pénalisent les approches de médecine du style de vie incluent la pharmacothérapie pour diabète de type 2dyslipidémie, l’ostéoporoseet goutte ainsi que des approches pour polyarthrite rhumatoïde.

Les statines offrent un exemple utile du dilemme auquel sont confrontés les cliniciens qui souhaitent proposer des interventions sur le mode de vie. Un médecin de soins primaires en médecine de style de vie avait un patient couvert par Medicare Advantage qui avait reçu un diagnostic d’hyperlipidémie. Le patient avait un taux de cholestérol total de 226 et un triglycérides niveau de 132. Au lieu de prescrire la statine de routine, le médecin a prescrit des modifications du comportement et du mode de vie. En 3 semaines, le taux de cholestérol total du patient s’est amélioré à 171 et celui des triglycérides à 75. Ce fut un grand succès pour le patient ravi. Cependant, le Système de notation CMS 5 étoiles a attribué au médecin de soins primaires une note de C plutôt que de A, ce qui mettait en péril la note de 5 étoiles du médecin. Pourquoi? Parce que le système fonde en grande partie son score sur l’observance des médicaments. Le médecin a été pénalisé malgré l’obtention d’un résultat de santé optimal et à un coût inférieur à celui des médicaments. Ce désalignement n’encourage pas les soins centrés sur le patient, car il ne tient pas compte des préférences du patient, de la prise de décision partagée et de la pratique fondée sur des données probantes.

Ajustement du risque

Plutôt que de gérer automatiquement la maladie avec des quantités toujours croissantes de médicaments et de procédures coûteuses, les cliniciens en médecine du style de vie poursuivent d’abord un objectif : rétablissement de la santé le cas échéant. Mais l’assurance-maladie ajustement du risque incite les médecins à gérer plutôt qu’à inverser la maladie. Le montant que Medicare paie aux plans de santé est déterminé en partie par l’état de santé des patients ; plus le patient est malade, plus Medicare paie cher, car les coûts pour ces patients devraient être plus élevés. Cela garantit que les régimes de santé ne sont pas pénalisés pour l’inscription de patients plus malades. Mais un médecin utilisant un régime seul Obtenir une rémission chez un patient atteint de diabète de type 2 est pénalisé financièrement car, une fois le risque ajusté, le diabète ne figure plus parmi les pathologies du patient. Ainsi, Medicare paie moins d’argent au médecin. Ce désalignement incite les cliniciens à gérer les symptômes du diabète de type 2 plutôt que d’obtenir une rémission, bien que la rémission soit le résultat clinique idéal.

Réalignement des mesures de qualité

Des mesures de qualité ont été élaborées pour quantifier les processus et les résultats des soins de santé et pour garantir la prestation de soins sûrs à tous les patients. Cependant, au fil du temps, le nombre de mesures de qualité est passé à 2 500, devenant ainsi un système déroutant, long et même complexe. responsabilité déchirante pour le médecin.

Au lieu de nous appuyer fortement sur des mesures de processus, nous devons encourager des mesures de résultats qui honorent l’autonomie des patients et permettent aux cliniciens de proposer une intervention sur le style de vie comme première ligne de traitement. Les calculs des scores de risque doivent être ajustés afin que nous arrêtions d’encourager la gestion des maladies et de pénaliser l’inversion des maladies.

CMS développement proposé d’un « fondement universel » de mesures de qualité est une opportunité de commencer le réalignement des mesures et des valeurs de qualité. Cette fondation vise à établir des mesures plus cohérentes et significatives, à réduire l’épuisement professionnel des cliniciens en rationalisant le processus de reporting et à faire progresser l’équité en santé. Pour que ce changement réussisse, il est essentiel que les interventions liées au mode de vie – nutrition optimale, activité physique, sommeil réparateur, liens sociaux, gestion du stress et évitement des substances nocives – devenir le fondement de mesures de qualité universelles. Cela garantira que chaque clinicien sera incité à discuter des comportements liés au mode de vie avec les patients et à poursuivre la première étape clinique recommandée par les lignes directrices de pratique clinique pour la plupart des maladies chroniques. Ce n’est qu’à ce moment-là que nous pourrons véritablement prodiguer des soins de grande valeur, globaux et centrés sur la personne, et atteindre le quintuple objectif.

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