CHARLESTON, Virginie-Occidentale — Lory Osborn dit que le Wegovy qui lui a été prescrit il y a 15 mois a fait plus que l’aider à perdre 75 livres, soit plus d’un quart de son poids corporel. L’assistante administrative de l’Université de Virginie occidentale a déclaré qu’elle se sentait en meilleure santé à 62 ans que depuis l’obtention de son diplôme d’études secondaires.
Mais dernièrement, elle a des crises de panique parce qu’elle craint de manquer de médicaments. Citant un coût brut de 1,4 million de dollars par mois, la Virginie occidentale a brusquement annoncé en mars qu’elle suspendrait indéfiniment un programme pilote couvrant les médicaments amaigrissants pour 1 000 fonctionnaires, laissant les patients comme elle se démener. La Public Employee Insurance Agency (PEIA) de Virginie occidentale continuera à couvrir les médicaments GLP-1 populaires et coûteux pour traiter le diabète de type 2.
D’autres assureurs publics et privés ont adopté des positions similaires pour les médicaments, qui peuvent coûter aux patients plus de 1 000 dollars par mois. En 2024, Blue Cross Blue Shield of Michigan, le plus grand assureur à but non lucratif de l’État, et l’agence publique d’assurance des employés de l’État de Caroline du Nord. j’ai arrêté de couvrir les médicaments pour la perte de poids, affirmant que le coût augmentait les primes pour tous les clients.
Le dilemme survient au milieu d’un débat similaire au niveau fédéral. Le président Joe Biden a dévoilé un plan en novembre pour couvrir les médicaments de millions de patients en perte de poids bénéficiant de Medicaid et Medicare, bien que la mesure pourrait se heurter à l’opposition de l’administration du président élu Donald Trump. Robert F. Kennedy Jr., le candidat de Trump au poste de secrétaire à la Santé et aux Services sociaux, a critiqué Ozempic — un GLP-1 utilisé pour traiter le diabète.
Les partisans affirment que les économies à long terme pourraient dépasser les coûts, en particulier en Virginie occidentale, qui présente les taux d’obésité et de diabète les plus élevés du pays. L’obésité augmente le risque de maladies telles que les maladies cardiaques, le cancer et l’hypertension artérielle. Environ la moitié des Virginie-Occidentales comptent sur Medicare ou Medicaid pour leur assurance.
Osborn a déclaré que cela n’avait aucun sens pour la Virginie occidentale d’investir de l’argent dans le projet pilote uniquement pour que les patients en sortent et perdent leurs progrès. Osborn prend habituellement ses injections une fois par semaine, mais a déclaré qu’elle a commencé à attendre 10 ou 12 jours pour faire durer son dernier approvisionnement de trois mois.
« C’est tellement cruel », a déclaré Osborn, qui a pris sa dernière dose de Wegovy couverte par la PEIA il y a quelques semaines. « Nous souffrons mentalement rien qu’à l’idée de rentrer. »
Les habitants de la Virginie occidentale sont parmi les plus pauvres des États-Unis et l’État abrite des déserts alimentaires ruraux où il peut être difficile de trouver des épiceries, encore moins d’en trouver une proposant une variété d’options alimentaires nutritionnelles.
Le gouverneur sortant de Virginie-Occidentale, Jim Justice – qui a perdu entre 30 et 50 livres en prenant Ozempic – a déclaré après l’annonce de Biden qu’il « serait partisan d’essayer de faire tout ce que nous pouvons pour pouvoir étendre ces médicaments à tout le monde ».
« Il y a un vrai argument selon lequel, en fin de compte, nous finissons par économiser cet argent », a déclaré Justice, qui a été élu au Sénat américain en novembre. Environ 25 % des Américains disposent d’un régime d’assurance maladie qui couvre ces médicaments amaigrissants, selon AXIACI Obesity Coverage Nexus, une base de données produite par le cabinet de conseil Leverage.
La grande majorité de la couverture des médicaments est fournis par les régimes de santé gouvernementauxindiquent en grande partie les plans Medicaid, selon Leverage. Tous les programmes Medicaid des États couvrent les médicaments contre le diabète de type 2, mais seulement 14 d’entre eux offrent une forme de couverture pour le traitement de l’obésité. Les régimes d’assurance-maladie couvrent les médicaments pour perdre du poids s’ils sont prescrits à une personne présentant un risque d’accident vasculaire cérébral ou de maladie cardiaque.
Dr Laura Davisson, directeur médical de la gestion du poids à l’Université de Virginie occidentale, a déclaré que perdre la couverture des médicaments est un « cauchemar » pour les patients. Cette année, le bureau de Davisson a vu plus de 1 000 patients GLP-1, dont beaucoup ont pris des rendez-vous supplémentaires ou ont rejoint des groupes de soutien avec son personnel pour discuter des options lorsqu’ils ont pris connaissance des changements de couverture.
« Nous sommes l’État avec le taux d’obésité le plus élevé, et je viens de perdre tout accès à mon outil le plus puissant pour traiter médicalement l’obésité avec presque tous mes payeurs », a-t-elle déclaré. « En quoi cela a-t-il un sens ? »
La durée pendant laquelle les patients prennent les médicaments varie, mais certains devront peut-être les prendre indéfiniment pour supprimer les fringales. Elle a déclaré que le programme pilote des employés de l’État avait adopté une approche responsable en exigeant que les patients se voient prescrire les médicaments par l’intermédiaire de spécialistes de l’obésité, en leur donnant des conseils sur l’alimentation, l’exercice et la gestion des effets secondaires.
« Ils ont déjà investi des millions de dollars dans ces personnes », a-t-elle déclaré. « C’est un gaspillage financier de tout jeter, de faire en sorte que ces personnes reprennent leur poids, récupèrent leurs problèmes de santé, et nous ne voyons pas réellement tout le potentiel de ce projet pilote. »
Le Dr Bisher Mustafa de la Marshall Health Obesity Clinic à Huntington a déclaré qu’il y avait une certaine ironie à attendre « que les gens soient diabétiques pour commencer le traitement ».
« L’idée est d’essayer de prévenir l’apparition du diabète dès le début », a-t-il déclaré.
Le directeur de la PEIA, Brian Cunningham, a déclaré que les GLP-1, que l’État a commencé à proposer pour perdre du poids en 2019, ont coûté au programme environ 53 millions de dollars au cours du dernier exercice, soit environ 20 % de ce que la PEIA dépense en médicaments.
Le coût des GLP-1 a été cité comme une raison pour une augmentation des primes de 14 % pour les employés de l’État, ainsi qu’une augmentation de 16 % pour les employés des comtés et une augmentation des coûts de 12 % pour les retraités. Les augmentations entreront en vigueur en juillet, selon l’agence d’assurance, qui couvre 150 000 fonctionnaires, 56 000 retraités et leurs personnes à charge.
Cela frustre certains membres de la PEIA qui estiment qu’ils assument injustement le fardeau financier d’un médicament qu’ils n’utilisent pas. Ashley Peggs, une enseignante du comté de Kanawha qui n’utilise pas de médicaments GLP-1, a déclaré que son cœur s’est serré lorsqu’elle a vu combien le régime dépensait en médicaments lors d’une audience publique sur les augmentations de prime proposées.
Elle a déclaré que l’agence venait de refuser la couverture d’une intervention à la colonne vertébrale pour une maladie menaçant sa capacité à marcher.
« Donc, le fait que quelqu’un d’autre soit maigre est plus important que le fait que je ne pourrai littéralement pas continuer à enseigner jusqu’à ma retraite sans fauteuil roulant ? » a déclaré Peggs, 35 ans, lors de l’audience publique.
Certains prenant des médicaments contre le diabète – comme la grande majorité des employés de l’État sous GLP-1 – ont exprimé leur frustration de ne pas avoir même pu accéder régulièrement à Ozempic en raison de pénuries.
« Qu’est-ce qui coûtera moins cher : payer ce médicament ou me faire perdre une jambe à cause de la gangrène, comme ma grand-mère l’a fait ? » a déclaré Michael Kimball, 42 ans, qui prend ce médicament contre le diabète. « Année après année, le fardeau pèse sur le dos des travailleurs et nous en avons un peu marre. »
Osborn a décrit Wegovy comme une percée recommandée par son prestataire après avoir essayé pendant des années de perdre du poids par tous les moyens possibles. Elle a également pu réduire de moitié la quantité de médicaments contre la polyarthrite rhumatoïde qu’elle prend et elle a vu ses maux de dos et sa sciatique presque éradiqués.
Elle a déclaré que l’abandon de la couverture pour les patients obèses équivalait à une « discrimination fondée sur le poids », car d’autres maladies chroniques étaient admissibles. Osborn a déclaré qu’elle essaierait d’acheter des versions de médicaments qui ne sont pas approuvées par la FDA dans les pharmacies de préparation. Cela augmenterait son coût à environ 300 $ par mois. PEIA lui avait fourni un approvisionnement de trois mois pour 50 $.
« Je pense qu’ils doivent comprendre que l’obésité est une maladie – ce n’est pas un choix de volonté ou d’éviscération », a-t-elle déclaré. « C’est une maladie dont vous souffrez, comme n’importe quelle autre maladie que vous ne pouvez pas prévenir. »
