Le rivaroxaban ne réduit pas le déclin cognitif, les accidents vasculaires cérébraux ou les AIT chez les jeunes patients atteints de FA

CHICAGO, Illinois—Donner du rivaroxaban (Xarelto; Bayer/Janssen) aux adultes de moins de 65 ans, après un diagnostic de fibrillation auriculaire (FA), ne réduit en rien leur risque de déclin neurocognitif, d’accident vasculaire cérébral ou d’AIT, selon les résultats de l’essai BRAIN-AF.

Cette découverte jette un froid sur l’idée selon laquelle l’instauration d’une anticoagulation orale (OAC) chez les jeunes adultes atteints de FA qui ne présentent aucun autre facteur de risque cardiovasculaire pourrait les aider à éviter de futures ramifications – le même raisonnement utilisé pour soutenir leur utilisation chez les patients atteints de FA de plus de 65 ans.

Léna Rivard, MD (Institut de Cardiologie de Montréal, Université de Montréal, Québec, Canada), a présenté les résultats de BRAIN-AF lors d’une séance d’essais cliniques de dernière minute ici lors des sessions scientifiques 2024 de l’American Heart Association. Elle a noté qu’une dose légèrement plus élevée de rivaroxaban, 20 mg, est recommandée pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux chez les patients atteints de FA non valvulaire. BRAIN-AF, a-t-elle déclaré, ne soutient pas l’utilisation de cet agent, même à une dose plus faible pour atténuer le risque de saignement, chez les patients plus jeunes et à faible risque.

« Chez les patients atteints de FA présentant un faible risque d’accident vasculaire cérébral, l’anticoagulation quotidienne par le rivaroxaban ne réduit pas l’incidence du déclin cognitif, des accidents vasculaires cérébraux ou des AIT par rapport au placebo », a-t-elle conclu.

S’adressant au TCTMD, Rivard a souligné que l’absence de bénéfice sur la cognition est particulièrement remarquable, puisque beaucoup pensaient que l’anticoagulation était un moteur des déficits neurocognitifs. « Il y a quelque chose [going on] entre le déclin cognitif et la fibrillation auriculaire, même si vous êtes jeune et sans aucun facteur de risque », a-t-elle déclaré, « mais l’anticoagulation avec ces médicaments ne vous aidera pas à diminuer ce risque. »

Aperçus de BRAIN-AF

L’essai, conçu pour recruter plus de 1 400 patients, a été arrêté prématurément pour cause de futilité après la réunion du comité de sécurité et de surveillance des données l’année dernière, n’en laissant que 1 235 pour l’analyse finale.

Au cours d’un suivi moyen de 3,7 ans, 234 patients ont présenté un déclin cognitif (défini comme un déclin ponctuel de 2 ou plus selon le Montreal Cognitive Assessment). [MoCA]), 13 patients ont eu un accident vasculaire cérébral et neuf un AIT. Cependant, les taux du critère d’évaluation principal n’étaient pas significativement différents entre les patients traités par rivaroxaban et ceux traités par placebo (HR 1,10 ; IC à 95 % 0,86-1,40).

Les analyses modifiées en intention de traiter (ITT) et en cours de traitement étaient cohérentes avec l’analyse globale en ITT, et aucun bénéfice de l’anticoagulation n’a été observé pour les critères de jugement secondaires individuels, y compris les saignements, ou par analyse de sous-groupe.

La population étudiée n’avait jamais eu d’accident vasculaire cérébral ou d’AIT ; pas d’hypertension, de diabète ou d’insuffisance cardiaque congestive ; et aucune autre indication pour les anticoagulants oraux, ce qui, selon Rivard, rend l’ampleur du déclin cognitif, tel que mesuré par MoCA, frappante et inquiétante.

« Ce qu’on a vu, c’est que 18 pour cent de la population a diminué de deux points pendant l’essai, et on ne comprend pas pourquoi », a déclaré Rivard. Même si certains remettent en question la gravité ou la durée de la FA dans ce groupe, les analyses de sous-groupes n’ont montré aucune tendance en fonction du fardeau de la FA. Le fait que près d’un patient sur cinq ait présenté ce degré de déclin est « énorme », a déclaré Rivard, « et c’est plus important que le patient en rythme sinusal ».

Regarder plus loin

Les experts discutant de BRAIN-AF lors d’une conférence de presse précédant la présentation de Rivard à l’arène principale se sont également concentrés sur le déclin cognitif.

« Bien que cette étude n’ait montré aucun avantage à prescrire des anticoagulants oraux à des patients qui ne répondent généralement pas aux indications des lignes directrices pour l’OAC, elle a permis de mieux comprendre les mécanismes potentiels pouvant avoir un impact sur le déclin cognitif chez les patients atteints de FA », a déclaré Andrea Russo, MD (Cooper Medical School de Rowan Uuniversité, Camden, NJ). « Cela devrait ouvrir la voie à de futures études examinant le déclin cognitif ou la démence en tant que critère d’évaluation important des essais, en plus des critères d’évaluation classiques des essais. »

De même, Sana Al-Khatib, MD (Duke University Medical Center, Durham, Caroline du Nord), a observé que l’accident vasculaire cérébral « est probablement la conséquence la plus redoutée pour beaucoup de gens, probablement même plus que la mort pour certains d’entre nous. Mais une chose que nous avons commencé à reconnaître est le déclin cognitif chez les patients atteints de fibrillation auriculaire : c’est un fait connu. Mais quel est le mécanisme et quelle est la meilleure manière d’essayer de réduire le risque de déclin cognitif chez ces patients ?

Pénétrer dans certaines des « données granulaires » de BRAIN-AF pourrait aider à répondre à ces questions, a-t-elle ajouté. « Le fait que cette population de patients était relativement en bonne santé et présentait un faible risque de ces résultats pourrait en fait expliquer une grande partie des résultats obtenus ici. »

Mais Rivard ne pense pas que la réponse soit aussi simple. Les enquêteurs de BRAIN-AF continuent d’analyser leurs données pour voir s’il existe d’autres prédicteurs, a-t-elle déclaré au TCTMD. « Pour le moment, nous ne savons pas qui, dans cette population, développe un déclin cognitif », a-t-elle déclaré. D’autres études sont nécessaires pour voir si différents médicaments ou l’ablation de la FA peuvent aider à réduire le dysfonctionnement cognitif à long terme, mais pour les patients similaires à ceux de l’étude BRAIN-AF, « Pour le moment, vous suivez simplement les règles habituelles : pas d’alcool, dormez bien, soyez prudent avec tous vos facteurs de risque et avec l’exercice.

Les chercheurs de BRAIN-AF disposent de données IRM chez environ un tiers des patients, ainsi que de données sur les biomarqueurs et génétiques chez presque tous les patients, a souligné Rivard après sa présentation. De nombreuses autres analyses, a-t-elle souligné, sont à venir.

Le cerveau et le cœur

Après la présentation principale de Rivard, le discutant et neurologue Hooman Kamel, MD (Weill Cornell Medicine, New York, NY), a souligné la compréhension complexe et évolutive du lien entre la pathologie auriculaire, la fibrillation auriculaire et la pathologie neurologique.

« Il se pourrait que les infarctus cérébraux ne soient pas un mécanisme majeur de déficience cognitive dans la fibrillation auriculaire, et c’est pourquoi l’anticoagulation ne fonctionne pas », a-t-il spéculé, ou il se pourrait simplement que, de par sa conception, cette population soit trop jeune et en bonne santé pour cela. l’anticoagulation ait un impact.

« Je pense que cet essai répond à une question très importante, à savoir qu’il n’y a aucun rôle à étendre notre indication actuelle d’anticoagulation à des personnes que nous ne traitons généralement pas actuellement, qui sont plus jeunes et en meilleure santé, pour essayer d’améliorer la santé cérébrale », a-t-il déclaré. . Mais il existe de nouvelles thérapies émergentes contre la FA dans ce domaine, a-t-il ajouté, et il « est logique » que les études sur celles-ci incluent « des mesures plus larges de la santé cérébrale, et pas seulement des accidents vasculaires cérébraux ».

Pour l’instant, Kamel a conclu : « Je pense que cet essai fait vraiment avancer le domaine en termes de rôle de l’anticoagulation dans une population plus jeune et en meilleure santé. . . , mais nous avons encore beaucoup de travail à faire pour tenter de préserver la santé cérébrale des patients âgés atteints de fibrillation auriculaire et de maladies vasculaires.