Le résultat d’un nouvel essai repousse le traitement antiarythmique après un IM

L’ablation initiale par cathéter est une meilleure stratégie de première intention pour les patients qui développent une tachycardie ventriculaire (TV) après un infarctus du myocarde (IM) que d’attendre l’échec des médicaments antiarythmiques, montre un essai randomisé multicentrique.

À la fin du suivi dans l’essai VANISH2, l’ablation initiale par cathéter a réduit le rapport de risque pour un événement composite principal comprenant le décès quelle qu’en soit la cause, une tempête TV, un choc dû à un défibrillateur automatique implantableet TV récurrente, selon John Lewis Sapp, Jr, MD, électrophysiologiste et professeur de médecine à l’Université Dalhousie à Halifax, Canada.

Cette étude pourrait bouleverser la pratique habituelle. La pharmacothérapie est actuellement l’approche initiale la plus courante et est recommandée dans les lignes directrices pour la TV post-IM ; l’ablation par cathéter est généralement réservée à la deuxième intention, a-t-il expliqué.

Les résultats de VANISH2 ont été présentés tardivement lors des sessions scientifiques de l’American Heart Association à Chicago et simultanément publié en ligne dans le Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre.

Deux approches jamais comparées auparavant

L’efficacité et la sécurité relatives de ces approches n’ont jamais été comparées dans un essai randomisé multicentrique. Mais pour le critère d’évaluation composite, l’ablation initiale par cathéter a réduit de manière significative le risque relatif (HR) d’un événement de critère de jugement principal de 25 % (HR, 0,75 ; IC à 95 %, 0,58-0,97 ; P. = 0,028).

Dans les 22 sites d’étude participants au Canada, en France et aux États-Unis, 416 patients post-IM atteints de cardiomyopathie ischémique et de TV cliniquement significative ont été randomisés pour recevoir une ablation par cathéter ou un traitement antiarythmique dans un rapport de 1 : 1.

Les patients randomisés pour recevoir un traitement médicamenteux se sont vu proposer sotalol s’ils présentaient des symptômes légers répondant aux critères de classe I ou II de la New York Heart Association (NYHA) insuffisance cardiaqueavait une fonction rénale adéquate (30 ml/min par 1,73 m²), et n’avait pas d’autres troubles du rythme, tels que torsades de pointes. Sinon, ils étaient traités avec amiodarone.

« Le sotalol est généralement moins efficace que l’amiodarone mais présente un risque moindre d’effets indésirables », a souligné Sapp.

Bien que plus de 90 % des participants à l’étude souffraient d’insuffisance cardiaque de classe I ou II de la NYHA, seulement environ la moitié étaient éligibles et traités avec du sotalol. L’insuffisance cardiaque et les autres caractéristiques de base étaient similaires dans les deux groupes de traitement.

Réduction majeure du risque de TV récurrente

Après une durée médiane de suivi de plus de 4 ans, l’ablation présentait un avantage numérique par rapport au traitement médicamenteux dans les quatre composantes du critère d’évaluation composite principal, mais seule la réduction de 74 % des TV récurrentes était significative en soi (RR : 0,26). ; IC à 95 %, 0,13-0,55).

Pour la réduction de 25 % des chocs appropriés liés au défibrillateur automatique implantable (DCI), l’avantage suggérait une tendance (HR, 0,75 ; IC à 95 %, 0,53-1,04). Cependant, les différences numériques dans les décès toutes causes confondues (HR, 0,85 ; IC à 95 %, 0,56-1,24) et les tempêtes TV (HR, 0,95 ; IC à 95 %, 0,63-1,42) n’étaient pas significatives lorsqu’elles étaient évaluées indépendamment en tant que critères d’évaluation secondaires.

Tous les événements ont été évalués 14 jours après la randomisation pour exclure tout événement indésirable survenu avant la fin de l’ablation ou une exposition adéquate à un traitement antiarythmique, a déclaré Sapp.

L’ablation par cathéter a donné des résultats significativement meilleurs ou numériquement meilleurs dans presque tous les sous-groupes évalués. Les femmes constituaient une exception possible, mais elles ne représentaient que 5 % des participants à l’étude et produisaient des intervalles de confiance très larges incluant le potentiel de bénéfice ou de préjudice.

Lorsque les médicaments antiarythmiques étaient considérés séparément, l’avantage relatif de l’ablation par cathéter semblait être plus grand pour le sotalol que pour l’amiodarone. Chez les patients éligibles au sotalol, les courbes d’événements en faveur de l’ablation se sont séparées presque immédiatement et à la fin de l’étude ont montré un avantage relatif de 36 % (HR : 0,64 ; IC à 95 % : 0,46-0,93). Pour l’amiodarone, l’avantage numérique favorisait l’ablation, mais la limite supérieure de l’intervalle de confiance franchissait la ligne de l’unité (HR, 0,86 ; IC à 95 %, 0,58-1,27).

Aucun problème de sécurité majeur

À la fin de l’étude, les taux de décès (22,2 % contre 25,4 %) et d’événements indésirables non mortels (28,1 % contre 30,5 %) étaient numériquement plus faibles dans le groupe ablation. Trente jours après le début du traitement, les événements indésirables graves étaient plus fréquents dans le groupe ablation que dans le groupe médicamenteux, notamment le décès (1,0 % contre 0,0 %), les hémorragies majeures (1,0 % contre 0,0 %), la perforation (0,5 % contre 0,0 %). %), accident vasculaire cérébral (1,5 % contre 0,0 %) et insuffisance cardiaque décompensée (2,0 % contre 1,4 %).

Cette étude pourrait changer la pratique largement utilisée consistant à utiliser un traitement médicamenteux antiarythmique comme approche de première intention pour traiter les patients atteints de TV post-IM, a déclaré Andrea M. Russo, MD, électrophysiologiste et professeur de médecine à la Cooper Medical School de l’Université Rowan. à Camden, New Jersey. Cependant, un passage immédiat à l’ablation immédiate par cathéter pourrait ne pas être justifié tant que de nombreuses questions n’auront pas été résolues, a-t-elle déclaré.

L’étude manquait de diversité en général, et pas seulement en raison du faible nombre de femmes, a-t-elle souligné. Des études supplémentaires sont nécessaires pour confirmer que ces résultats peuvent être extrapolés à des groupes de patients sous-représentés dans VANISH2.

Russo a également suggéré qu’il serait raisonnable de mesurer les résultats en matière de qualité de vie, étant donné les différences dans l’expérience des patients avec ces deux approches thérapeutiques très différentes.

Par exemple, la réduction des chocs liés au DCI et des visites aux urgences associée à l’ablation par cathéter pourrait favoriser l’ablation, mais des analyses formelles seraient utiles aux cliniciens et aux patients prenant en compte leur propre perception des risques et des avantages relatifs.