Le régime d’assurance-médicaments de Build Back Better pourrait ne pas satisfaire aux règles du Sénat

Une partie essentielle du plan des démocrates pour contrôler les prix des médicaments sur ordonnance s’appliquerait non seulement au programme gouvernemental d’assurance-maladie, mais également au marché commercial qui couvre la plupart des travailleurs américains – à moins que les règles du Sénat ne l’y arrêtent.

Les démocrates ont une stratégie à plusieurs volets pour lutter contre les prix des médicaments dans le Build Back Better Act. Premièrement, ils permettraient à Medicare de négocier avec les fabricants de produits pharmaceutiques les prix d’un certain nombre de médicaments délivrés sur ordonnance, ce qu’ils promettent de faire depuis des années. Mais les démocrates veulent également limiter la capacité des sociétés pharmaceutiques à augmenter les prix de leurs médicaments pour tout le monde – quel que soit le type d’assurance maladie dont elles disposent – ​​à l’avenir.

Pour ce faire, le Congrès a proposé d’obliger les fabricants de médicaments à payer des remises pour toute augmentation de prix, que ce soit dans le cadre du programme de santé Medicare ou des plans de santé commerciaux qui couvrent 180 millions d’Américains.

Mais, comme Politico l’a rapporté cette semaine, le projet d’appliquer les rabais indexés sur l’inflation au marché commercial pourrait être en difficulté.

Les républicains du Sénat – à la demande de l’industrie pharmaceutique – prévoient de contester si les rabais pour les plans de santé commerciaux sont autorisés dans un projet de loi adopté par le processus de rapprochement budgétaire. S’ils réussissent, cela pourrait avoir des conséquences importantes pour les patients américains et les prix qu’ils paient pour les médicaments.

La règle Byrd pourrait modifier la proposition de prix des médicaments des démocrates

Cette situation précaire est une conséquence directe du processus utilisé par les démocrates pour faire passer le Build Back Better Act : la réconciliation budgétaire, qui leur permet de voter un projet de loi avec une faible majorité mais doit respecter une certaine condition connue sous le nom de Byrd Rule.

En bref, la règle Byrd exige que toutes les dispositions d’un projet de loi de réconciliation budgétaire modifient directement les dépenses ou les recettes fédérales.

Les républicains diront que le but de la disposition est de contrôler les prix des médicaments pour les régimes privés, point final, et cela n’a rien à voir avec les dépenses ou les revenus fédéraux – du moins pas directement.

Le contre-argument démocrate serait que l’application de ces rabais aux plans commerciaux aurait un effet grave, plus qu’accessoire, sur le budget fédéral. Le gouvernement fédéral subventionne presque tous les régimes d’assurance privés d’une manière ou d’une autre, et donc des coûts inférieurs ou supérieurs pour ces régimes pourraient avoir des implications majeures et des coûts inférieurs pour les régimes d’assurance-maladie privés pourraient également signifier des salaires plus élevés pour les travailleurs, qui paieraient alors plus d’impôts. .

Qui gagne est probablement en fin de compte une décision pour le parlementaire du Sénat.

Mais que se passerait-il si le parlementaire déterminait que les remises couvrant les plans commerciaux ne peuvent pas être autorisées en vertu de la règle Byrd ?

La grande crainte, exprimée par les partisans du plan des démocrates, est que les sociétés pharmaceutiques extraient des prix plus élevés du marché commercial afin de compenser les revenus qu’elles perdraient de l’assurance-maladie une fois que le nouveau contrôle des prix de ce programme entrerait en vigueur.

Selon plusieurs experts, cela semble peu probable. Loren Adler, directrice associée de l’USC-Brookings Schaeffer Initiative for Health Policy, a expliqué pourquoi dans une longue analyse publiée en septembre.

« Fondamentalement, pour que cela se produise, il faudrait que les sociétés pharmaceutiques choisissent avec bienveillance de ne pas maximiser leurs profits à l’heure actuelle », m’a dit Adler cette semaine, « ce que je trouve plutôt difficile à croire ».

En d’autres termes, les compagnies pharmaceutiques pratiquent déjà les prix les plus élevés possibles dans leurs négociations avec les assureurs privés. Ils ne pourront pas soudainement obtenir des prix plus élevés dans cette nouvelle réalité ; les assureurs privés auront les mêmes incitations et les mêmes leviers pour réduire les coûts qu’auparavant.

« Les sociétés pharmaceutiques maximisent leurs profits et tirent le maximum de leurs négociations », m’a dit Darius Lakdawalla, économiste de la santé à l’USC. « Ils ne laissent pas de l’argent sur la table qu’ils choisiraient ensuite de récupérer s’ils perdaient des bénéfices de Medicare. »

Selon le Congressional Budget Office, les régimes de santé privés peuvent en fait encore réaliser des économies, car les pénalités liées à l’inflation dans Medicare pourraient dissuader les sociétés pharmaceutiques d’augmenter complètement les prix catalogue.

Mais les économies ne seraient pas aussi importantes qu’elles le seraient si les remises sur l’inflation couvraient également le marché commercial – et il peut y avoir des cas où les sociétés pharmaceutiques facturent à l’avance et augmentent leurs prix catalogue de toute façon plus élevés que l’inflation.

Dans le cadre du plan actuel, les fabricants de médicaments paieraient une remise en fonction de leur volume de ventes à la fois sur les marchés Medicare et commerciaux. Dans ce scénario, il y aurait peu de raisons d’augmenter les prix catalogue plus rapidement que l’inflation, car vous payez la pénalité en fonction de l’ensemble du marché.

Mais si ces remises ne peuvent pas inclure le marché commercial, la pénalité sera basée uniquement sur le marché de Medicare, ce qui en fait un prix inférieur à payer si une entreprise décide d’augmenter le prix catalogue d’un médicament à un taux supérieur à l’inflation.

« Si la pénalité est uniquement basée sur les ventes de Medicare, cela peut valoir la peine financièrement pour les sociétés pharmaceutiques d’augmenter leur prix catalogue plus rapidement que l’inflation, comme elles l’auraient fait auparavant, même si cela n’entraînera pas de revenus plus élevés de Medicare, « , a déclaré Adler.

La plupart des gens ne paient pas les prix courants des médicaments, et les assureurs-maladie négocient les prix qu’ils paient aux compagnies pharmaceutiques. Ils auront toujours les mêmes incitations à faire baisser ce prix autant que possible, ce qui devrait limiter la probabilité que les coûts des médicaments augmentent pour les régimes commerciaux dans l’ensemble.

Mais la hausse des prix catalogue peut toujours augmenter les coûts pour les patients, s’ils doivent payer leur franchise avant que leur assurance ne démarre ou s’ils doivent payer une coassurance basée sur un prix catalogue. Selon un rapport 2020 de l’Institut IQVIA, les franchises et la coassurance n’ont cessé d’augmenter en tant que part des dépenses personnelles au cours des dernières années.

Ces coûts croissants peuvent avoir un effet délétère sur la santé des personnes. Selon le même rapport d’IQVIA, environ 1 ordonnance sur 12 délivrée à des personnes bénéficiant d’un régime commercial est abandonnée, probablement en raison du coût à la charge du patient, un taux plus élevé que celui observé dans Medicare. Pour les personnes non assurées qui paient entièrement en espèces et qui seraient toujours exposées à des augmentations de prix à l’avenir, 1 ordonnance sur 5 finit par être abandonnée.

En fin de compte, si les remises commerciales sont annulées en vertu de la règle Byrd, les personnes bénéficiant de régimes privés finiraient par économiser moins d’argent qu’elles ne l’auraient fait si le plan démocrate était intégralement adopté – et toute augmentation future des prix autorisée en vertu d’un une version plus limitée du plan pourrait finir par frapper particulièrement durement certains patients.

Le contrôle des prix pour l’assurance-maladie uniquement serait encore un grand pas. Mais ils finiraient par être une demi-mesure par rapport à ce que proposent actuellement les démocrates.

« Le vrai problème pour [large-employer insurance plans] serait la perte d’une rare opportunité d’obtenir un soulagement des prix élevés des médicaments, qui deviennent un problème plus important avec le temps », m’a dit Paul Ginsburg, économiste principal de la santé à la Brookings Institution.

L’obstruction est le problème

Pourquoi les économies de médicaments sur ordonnance pour la moitié des Américains dépendent-elles finalement de la façon dont une personne interprète les règles du Sénat ? Parce que la réconciliation budgétaire dicte le processus législatif, conduisant à des demi-mesures et à des politiques incohérentes qui ne fonctionnent pas comme prévu initialement dans le monde réel.

Tant que l’obstruction persiste, la réconciliation budgétaire est le seul moyen pour les démocrates de présenter un projet de loi, à moins que 10 républicains ne soient prêts à rompre les rangs avec leur parti et à briser une obstruction. C’est extrêmement improbable dans un Congrès fortement polarisé.

Mais les règles de réconciliation budgétaire imposent des restrictions si strictes sur les dispositions qui peuvent être incluses et celles qui ne le peuvent pas – toutes soumises à l’interprétation du parlementaire – qu’il peut être difficile d’élaborer des politiques qui soient cohérentes en interne. Un régime d’assurance-médicaments qui réduit les coûts pour certaines personnes et les augmente pour d’autres serait entièrement le résultat de ce processus déformé.

Le rapprochement budgétaire n’avait pas pour but d’adopter une législation complexe. Il a été créé dans les années 1970 pour s’assurer qu’aucune impasse partisane ne pourrait empêcher le Congrès de s’acquitter de son devoir le plus fondamental – déterminer combien le gouvernement fédéral dépense et combien de revenus il génère. La règle Byrd existe en premier lieu, pour limiter l’utilisation du processus à ces fonctions de base.

Mais au fil du temps, alors que le comité bipartite vacillait et que l’obstruction systématique contre tout type de législation devenait la norme, la réconciliation budgétaire est devenue le seul outil par lequel une mince majorité sénatoriale peut faire avancer son programme législatif. Pourtant, les deux parties continuent de se heurter à ses limites.

En 2017, les majorités républicaines ont eu du mal à faire reculer les réformes de l’assurance de la Loi sur les soins abordables en partie parce qu’une abrogation simple ou même une modification plus modeste n’était pas autorisée en vertu de la règle Byrd. Cela n’a pas suffisamment affecté les dépenses ou les revenus fédéraux pour satisfaire le parlementaire, et ils ont été contraints de trouver des solutions de contournement maladroites pour effacer la règle Byrd. (En fin de compte, ils n’ont pas réussi à élaborer un plan qui pourrait remporter 50 voix.)

Aujourd’hui, les démocrates tentent d’adopter un projet de loi omnibus sur les dépenses sociales – qui couvre tout, des médicaments sur ordonnance à la garde d’enfants en passant par l’énergie verte – dans le cadre des restrictions établies par le sénateur Robert Byrd (D-WV) il y a de nombreuses années.

S’il n’y avait pas eu d’obstruction systématique, ils auraient pu simplement présenter une facture pour la garde d’enfants, une autre pour l’énergie verte, une autre pour les médicaments sur ordonnance. Chacun pourrait se prononcer sur ses propres mérites s’il avait 50 voix. Les dispositions ne seraient pas soumises aux restrictions arbitraires de la réconciliation budgétaire. Le plan visant à appliquer ces rabais sur le prix des médicaments au marché commercial pourrait être approuvé comme prévu. La dissonance aurait disparu.

Au lieu de cela, les démocrates pourraient finir par être contraints d’adopter une version compromise de leur proposition de prix des médicaments – avec des conséquences importantes pour des millions de patients.

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