Le problème avec le plan de United Healthcare pour sévir contre l’utilisation des urgences

United Healthcare, le plus grand assureur des États-Unis, a récemment annoncé une nouvelle politique qui, selon lui, aiderait à réduire les coûts des soins de santé : elle examinerait les demandes de soins aux urgences, ouvrant ainsi la possibilité à l’entreprise de refuser la couverture si les besoins médicaux d’un patient étaient pas vraiment une urgence.

Après le tollé des médecins et des patients, l’assureur a déclaré qu’il retarderait la mise en œuvre jusqu’à ce que la pandémie de Covid-19 soit passée – mais il prévoit toujours d’instituer la politique à terme.

United Healthcare a présenté la manœuvre comme un moyen de contenir les coûts, comme l’a rapporté le New York Times. Mais il y a des problèmes avec cette idée, selon la demi-douzaine d’experts en politique de santé à qui j’ai parlé. Il n’est pas clair que l’utilisation abusive des salles d’urgence soit en fait un problème endémique. Et même si certains patients se rendent inutilement aux urgences, la nouvelle politique de United risque de décourager les gens de rechercher les soins nécessaires sans aucune garantie que cela réduira réellement les coûts.

 » Trop direct et le mauvais problème « , c’est ainsi que Tom Tsai, chercheur en politique de santé à l’Université Harvard et chirurgien au Brigham and Women’s Hospital, me l’a dit succinctement.

« Nous ne devrions pas réduire les visites aux urgences parce que nous espérons économiser de l’argent », m’a dit Laura Burke, médecin au Beth Israel Deaconess Medical Center à Boston qui a étudié l’utilisation des salles d’urgence. « Parce qu’il n’y a aucune preuve que cela se produira réellement. »

Le problème n’est pas que les patients abusent ou abusent de la salle d’urgence, a déclaré Katherine Hempstead, conseillère principale en politiques à la Fondation Robert Wood Johnson. Les visites aux urgences sont en fait stables depuis des années et, après une baisse pendant la pandémie de Covid-19, n’ont pas encore retrouvé les niveaux précédents.

Si quoi que ce soit, le problème est le prix que les hôpitaux facturent pour les services d’urgence, ont déclaré les experts. Ceux-ci ont augmenté ces dernières années. United essaie peut-être d’envoyer un avertissement sur les prix aux fournisseurs avec sa nouvelle politique – « un coup de feu en travers de l’arc », comme l’a dit Hempstead – mais ce faisant, les patients risquent de faire face à d’énormes factures médicales qu’ils pourraient avoir du mal à payer. Payer.

« Ce n’est pas juste pour les patients », a-t-elle déclaré. « Cela met les patients au milieu. »

Il n’y a pas de bonnes preuves que les gens abusent des urgences ou que la réduction des visites aux urgences permettrait d’économiser de l’argent

Le premier problème, selon les recherches disponibles et les experts à qui j’ai parlé, est que la réduction des visites aux urgences peut ne pas réellement réduire les dépenses de santé.

Le problème de l’utilisation des urgences est parfois formulé dans les termes utilisés par United : une salle d’urgence d’un hôpital est un endroit plus coûteux pour recevoir des soins qu’un médecin de soins primaires ou un autre établissement de soins ambulatoires. Donc, si les gens vont aux urgences inutilement, cela augmente les coûts pour l’assureur-maladie, qui répercute ensuite ces coûts sur tout le monde sous la forme de primes plus élevées. L’implication est que si nous dirigeons les gens vers des lieux de traitement appropriés – les soins primaires étant une alternative évidente – nous économiserons de l’argent.

La théorie semble être à moitié juste. Une étude de 2017, qui cherchait à encourager les Virginiens non assurés à consulter un médecin de soins primaires au lieu des urgences, a révélé qu’il y avait une légère réduction des visites non urgentes aux urgences avec les patients qui ont reçu l’incitation financière de l’étude.

Cependant, ont écrit les chercheurs, « les coûts totaux n’ont pas diminué car les économies réalisées en évitant le service des urgences ont été compensées par une utilisation accrue des soins ambulatoires ».

Un éditorial de 2019 dans JAMA, rédigé par trois universitaires de Harvard et de Mass General, a passé en revue la littérature pertinente sur l’investissement plus d’argent dans les soins primaires pour réduire les coûts ailleurs et est parvenu en grande partie à la même conclusion.

Le transfert des soins de la salle d’urgence vers les services ambulatoires peut avoir de réels avantages cliniques pour les patients – les preuves sont solides que les interventions médicales précoces, en soins primaires et spécialisés, conduisent à de meilleurs résultats – mais cela ne permettra pas nécessairement d’économiser de l’argent. Les gens pourraient obtenir plus de soins ambulatoires et, en plus de cela, les hôpitaux factureront ce qu’ils doivent pour couvrir les coûts de fonctionnement d’un service d’urgence.

« Du point de vue du système, il n’y a pas beaucoup d’économies à réaliser en réduisant l’utilisation évitable des services d’urgence », m’a dit Joel Cantor, un professeur de l’Université Rutgers qui a étudié la question. « Les urgences ont des coûts très fixes. Ils doivent être ouverts 24h/24 et 7j/7.

Il se peut donc qu’il y ait une surutilisation des salles d’urgence, mais on ne sait pas vraiment à quel point. Les patients sont déjà fortement incités – sous la forme de franchises élevées et d’autres partages des coûts – à éviter les urgences s’ils le peuvent.

« C’est une histoire facile de penser à l’urgence comme ce gaspillage supplémentaire dans le système de soins de santé », a déclaré Tsai. « En réalité, l’ED n’est qu’un point d’entrée. C’est devenu le lobby du système de santé.

Pour commencer, ce sont souvent les médecins généralistes qui envoient leurs patients aux urgences. Un certain nombre de ces patients des urgences finiront par être admis à l’hôpital pour des soins aux patients hospitalisés. C’est le système qui fonctionne comme il se doit.

Au lieu de cela, le problème peut commencer avant même qu’un patient n’entre dans les urgences. Cantor m’a dit qu’il considérait la surutilisation des services d’urgence comme un symptôme d’autres problèmes d’accès. Les personnes qui finissent par se rendre aux urgences pour des soins non urgents peuvent ne pas du tout avoir de médecin de premier recours. Ou ils pourraient ne pas être en mesure de trouver un spécialiste qui prendra leur plan de santé. (C’est un problème pour les patients Medicaid en particulier.)

« La salle d’urgence est peut-être leur seul endroit pour obtenir des soins spécialisés en temps opportun », a-t-il déclaré. « L’hypothèse de l’irresponsabilité est exagérée. »

De plus, une politique comme celle de United Healthcare impose aux patients de déterminer s’ils ont une urgence. (Les mêmes objections ont été soulevées lorsque Anthem a annoncé qu’il instituerait une politique similaire il y a deux ans ; cette politique est actuellement liée à un litige.)

La douleur thoracique peut être une indigestion ou une crise cardiaque – la plupart des profanes ne sauront pas laquelle. Alors que l’assureur-maladie a déclaré qu’il prendrait en compte les symptômes qui ont poussé un patient à se rendre aux urgences lors de l’examen des réclamations, la simple existence d’une telle politique peut décourager les gens de rechercher des soins. Une étude récente sur ce qui se passe lorsque les gens sont transférés dans des régimes de santé à franchise élevée a révélé que l’utilisation des urgences a diminué, mais il en a été de même pour les admissions ultérieures pour de graves problèmes de santé.

« Cela met les patients dans la position d’avoir à juger s’ils ont ou non une urgence », a déclaré Burke, « et nous savons que cela va être potentiellement semé d’erreurs. »

Le problème est que les hôpitaux ont augmenté leurs prix pour les services d’urgence

Tous les experts à qui j’ai parlé étaient favorables à l’objectif de réduire les coûts des soins de santé. Mais compte tenu du manque de preuves que la réduction de l’utilisation des urgences permettrait d’atteindre cet objectif et de la possibilité que les gens ignorent les soins nécessaires plutôt que de risquer de se voir refuser la couverture, personne ne semblait penser que le plan de United Healthcare était la bonne approche.

En général, les Américains n’utilisent pas plus de soins de santé que les habitants d’autres pays qui dépensent collectivement moins d’argent en soins de santé que les États-Unis. La différence réside dans les prix que les assureurs-maladie américains doivent payer pour les services de soins de santé, par rapport aux assureurs – publics ou privés – du reste du monde où les prix médicaux sont plus directement réglementés.

Le modèle vaut pour les soins d’urgence en particulier. Un récent rapport du gouvernement a conclu que le taux de visites aux urgences était stable de 2009 à 2018, dernière année pour laquelle des données complètes étaient disponibles.

Mais les coûts pour les assureurs continuent d’augmenter, car les prix facturés par les hôpitaux ne cessent d’augmenter.

« Les estimations indiquent que la quasi-totalité de la croissance des dépenses pour les services d’urgence remboursés par les assureurs commerciaux au cours des dernières années a été motivée par des augmentations de prix, en particulier pour les conditions de gravité élevée, par opposition à la croissance de l’utilisation », ont écrit les auteurs de ce rapport fédéral.

Des reportages récents ont mis en évidence des pratiques de facturation des urgences douteuses de la part des hôpitaux. Kaiser Health News a rendu compte de HCA Healthcare, la plus grande chaîne hospitalière à but lucratif du pays, et de sa stratégie consistant à créer davantage de centres de traumatologie, puis à facturer d’énormes frais d’« activation » (jusqu’à 50 000 $) pour augmenter ses revenus.

Dans cet esprit, Hempstead a déclaré qu’elle interprétait la décision de United Healthcare comme un avertissement aux fournisseurs : continuez à augmenter les prix et nous vous rendrons la vie difficile en examinant les réclamations.

Mais cela place également les patients au milieu d’une guerre de longue durée entre les prestataires et les assureurs.

« C’est un problème de prix », a déclaré Tsai. « Nous continuons toujours à danser sur les bords et à essayer de jouer avec l’utilisation car il est difficile de fixer les prix. »

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