Le personnel de l’hôpital n’était «pas expérimenté» dans l’administration d’un médicament anti-épileptique «dangereux» qui a tué une petite fille, selon une enquête.
Quelques jours à peine avant son premier anniversaire, le matin du 16 juin 2016, Sophie Burgess a été transportée d’urgence de son domicile à Chertsey à l’hôpital St Peter après avoir eu une crise de fièvre.
On lui a prescrit de la phénytoïne, qui était liée au décès d’un patient adulte dans la fiducie qui gère l’hôpital en janvier 2016 ainsi qu’à un autre incident en 2014.
Bien qu’on lui ait prescrit 200 mg de phénytoïne, le dosage correct, la fillette de 11 mois a reçu au moins cinq fois cette quantité – environ 1000 mg – ce qui a contribué à sa mort.
Sophie Burgess, onze mois, est décédée après avoir reçu la phénytoïne à l’hôpital
Paul Murray, le chef de la sécurité des patients à Ashford and St Peter’s NHS Hospitals Trust a témoigné hier du deuxième jour d’une enquête devant le tribunal du coroner de travail.
Le Dr Murray, nommé en avril 2018, a déclaré au tribunal que la fiducie avait découvert que la mort d’un adulte était liée à une « toxicité à la phénytoïne » en mai 2016 – un mois avant l’admission de Sophie.
Aucune alerte à l’échelle de la confiance n’a été émise sur les dangers du médicament à la suite de cette découverte, ou à la suite de l’incident de 2014, que le Dr Murray a qualifié de « regrettable ».
Il a déclaré au tribunal: « Nous avions commencé notre enquête, mais je pense qu’avec le recul, il était possible que nous ayons pu envoyer une alerte concernant la phénytoïne. [before Sophie’s admission].
Le Dr Fiona MacCarthy (photo) a tenté d’injecter le médicament à bébé Sophie à l’hôpital de Surrey en juin
«Le point de vue initial, en regardant en arrière de la correspondance, était qu’il était ressenti comme un problème de prescripteur odieux plutôt qu’un problème plus important en ce qui concerne la phénytoïne.
La coroner adjointe Karen Henderson a demandé pourquoi la fiducie « n’avait pas maintenu ou révisé les lignes directrices pour l’utilisation de la phénytoïne en temps opportun » avant l’admission de Sophie.
Elle a demandé: « Serait-il juste de dire que la fiducie n’a rien fait pour informer ou pour prendre des mesures pour examiner comment la phénytoïne devrait être utilisée dans la fiducie avant l’admission de Sophie? »
Le Dr Murray a répondu: « Avec tous les incidents, ils font l’objet d’une enquête. Nous avions mis en place les protocoles concernant l’état de mal épileptique et il y avait un protocole en place concernant les crises chez les enfants.
Caroline Pearson-Smith décédée en 2016 après s’être vu prescrire dix fois la dose normale
Cependant, il a admis que la fiducie «n’avait à l’époque aucune politique stipulant comment la phénytoïne devait être administrée».
Il a ajouté: « Nous aurions toujours pu faire mieux avec spécifiquement la phénytoïne. Je regrette que nous n’ayons pas communiqué au moment où nous avions réalisé que la mort de l’adulte était liée à la toxicité de la phénytoïne.
« Nous avons eu une petite fenêtre d’opportunité de mai à juin et, malheureusement, Sophie est arrivée et est décédée et nous aurions pu réagir différemment. »
Le premier jour de la reprise de l’enquête jeudi a entendu le témoignage de la consultante Fiona McCarthy, qui a prescrit la phénytoïne à Sophie à l’hôpital.
Le Dr McCarthy a demandé un dosage correct de 200 mg et a déclaré qu’il avait été «pris en confiance», le médicament avait été dessiné correctement par le personnel infirmier. Cependant, ce n’était pas le cas.
Les infirmières ont d’abord tenté d’administrer le médicament dans le service de réanimation. Cette opération a échoué car le pousse-seringue, la méthode d’administration recommandée, ne fonctionnait pas.
Il a alors été décidé que le Dr Lojein Hatahet administrerait le médicament manuellement, à partir d’une seringue portative, malgré les protestations de l’infirmière Polly Leavold, cela allait à l’encontre de la politique de l’hôpital.
Le médicament a été administré sur une période d’environ 15 minutes, mais le personnel ne s’est pas arrêté lorsque «le compromis cardiovasculaire était atteint».
Sophie a ensuite été déclarée morte vers 14h30.
Le Dr Henderson demande au Dr Murray s’il devrait y avoir des directives nationales sur la mesure et l’administration de médicaments à haut risque, tels que la phénytoïne.
Il a déclaré: « Il semble très judicieux d’avoir des conseils sur le passage du prescripteur à l’administration et sur les contrôles standard normaux qui devraient être mis en place. »
Cependant, il a dit que ce n’est pas actuellement en place à la fiducie.
« Pour ce qui lui est arrivé sous nos soins, je suis vraiment et profondément désolé, tout comme la confiance »
Le Dr Murray a déclaré au tribunal que la fiducie « avait pris la mort de Sophie très au sérieux » et que « de nombreux changements » avaient été apportés depuis.
La confiance a contacté le pays au sujet de son expérience avec la phénytoïne et a alerté le NHS Improvement, qui a ensuite publié une alerte de sécurité des patients le 9 novembre 2016.
Il a dit que la phénytoïne est maintenant une drogue contrôlée et qu’elle est «beaucoup plus sûre»; il est délivré sous une forme non diluée et doit porter la signature de deux prescripteurs avant d’être administré.
Il a également expliqué que, depuis octobre 2017, le nombre d’incidents au sein de la fiducie, qui ont causé des dommages modérés ou graves aux patients, a été réduit de 50%.
Il a déclaré: « Je regrette terriblement ce qui est arrivé à Sophie et je pense que nous avons renforcé la formation à l’avenir et avons clairement marqué la phénytoïne parmi nos autres médicaments à haut risque, et j’aurais aimé le faire plus tôt. »
S’adressant aux parents de Sophie au tribunal, il a déclaré: « De ma part et au nom de la fiducie, je voudrais présenter nos condoléances pour la perte de votre fille, Sophie.
« Pour ce qui lui est arrivé sous nos soins, je suis vraiment et profondément désolé, tout comme la confiance. »
L’enquête se poursuit.
