Le NHS ne tire pas les leçons des erreurs fatales liées au sepsis, prévient l’organisme de surveillance | Sepsis

Le médiateur du NHS enquête sur le nombre croissant de patients blessés ou décédés à cause d’une septicémie et a accusé les hôpitaux de ne pas tirer les leçons de leurs erreurs, qui se sont avérées fatales.

La médiatrice de la santé de l’Angleterre, Rebecca Hilsenrath, a exprimé son inquiétude quant à la « culture défensive » du NHS à l’égard de cette maladie, qui tue environ 48 000 personnes par an au Royaume-Uni.

Elle a parlé de sa vive inquiétude face au fait que des patients recevant des soins du NHS continuent de mourir de septicémie, mieux connue sous le nom d’empoisonnement du sang, alors que les hôpitaux et les médecins généralistes ont été avertis à plusieurs reprises depuis de nombreuses années de s’améliorer pour la détecter et la traiter rapidement.

Le médiateur examine les cas où un patient ou une famille s’est plaint auprès d’un prestataire de soins du NHS mais n’a pas été satisfait du résultat. Elle et son équipe ont enquêté sur 44 cas en 2023-24 impliquant une septicémie, ce qui représente le nombre le plus élevé depuis avant la pandémie de Covid et une augmentation de 76 % par rapport aux 25 cas examinés en 2020-21.

« Nous partageons les leçons tirées de notre travail pour aider les services publics à s’améliorer et à éviter que les mêmes erreurs ne se reproduisent. Malheureusement, en matière de septicémie, les leçons ne sont pas retenues, les recommandations des rapports ne sont pas mises en œuvre et les erreurs mettent les gens en danger.

« L’augmentation du nombre d’enquêtes menées et confirmées est préoccupante et décourageante, en particulier compte tenu du nombre de fois où nous avons appelé à agir pour réduire le nombre de personnes blessées », a déclaré Hilsenrath.

Elle est particulièrement préoccupée par la récente augmentation du nombre de cas, a-t-elle ajouté, car le médiateur a publié des rapports importants sur les soins du sepsis en 2023 et 2013, mais n’a pas vu le service de santé faire suffisamment pour améliorer la sensibilisation du personnel à cette maladie et à l’impératif de la diagnostiquer rapidement.

« Malgré les recommandations d’amélioration, les avertissements répétés et les promesses d’action, nous continuons à voir des erreurs se produire. Les échecs comprennent des retards dans le diagnostic et le traitement, une mauvaise communication et une mauvaise tenue des dossiers, ainsi que des occasions manquées de suivi », a-t-elle déclaré.

Les établissements du NHS sont censés examiner tout patient suspecté d’être atteint de septicémie et lui administrer des antibiotiques dans l’heure qui suit le diagnostic afin de réduire le risque de préjudice, d’invalidité ou de décès. Mais cela n’est pas toujours le cas, parfois avec de graves conséquences.

La sensibilisation du public à la septicémie a augmenté en mai lorsque le député conservateur Craig Mackinlay a révélé qu’il avait dû subir une amputation de tous ses membres en raison de cette maladie, les médecins ne lui accordant à un moment donné que 5 % de chances de survie.

Le NHS doit adopter une « attitude » face au sepsis, a ajouté Hilsenrath. Trop souvent, il affiche une « culture défensive » et manque « d’honnêteté, de responsabilité et de transparence » lorsque des erreurs sont commises en matière de sepsis. Dans les cas récents qu’elle a enquêtés :

Une femme admise au Derby and Burton NHS Trust pour essoufflement et étourdissements a reçu un diagnostic de septicémie neuf jours après son admission et est décédée le lendemain au milieu d’une série d’erreurs.

Un médecin généraliste n’a pas repéré les signes de septicémie après avoir refusé de rendre visite à un homme de 75 ans à son domicile dans le Kent et d’évaluer son état de santé, qui souffrait d’une forte fièvre et de douleurs dans le dos, l’abdomen et l’épaule, et a préféré traiter ses problèmes de santé par téléphone, en violation des directives du NHS en matière de soins.

Le Dr Ron Daniels, médecin du NHS et fondateur et codirecteur général du UK Sepsis Trust, a déclaré : « Depuis la fin de la pandémie, le NHS n’a pas réussi à ramener le suivi et le reporting des mesures de performance et de résultats du sepsis aux niveaux d’avant la pandémie.

« Au cours des 12 derniers mois, les rapports, notamment celui du médiateur qui fait état d’une augmentation inquiétante du nombre de plaintes liées au sepsis, semblent montrer que le NHS laisse désormais passer entre les mailles du filet les personnes suspectées de sepsis avec une régularité alarmante, ce qui signifie que les opportunités de sauver des vies ne sont pas saisies. »

Les ministres doivent s’assurer que le NHS commence à donner à la septicémie la même priorité qu’à d’autres grandes causes de mortalité telles que les crises cardiaques et les accidents vasculaires cérébraux, a-t-il ajouté.

Un porte-parole du NHS a déclaré que les erreurs liées au sepsis étaient « rares ».

« Tous les établissements doivent s’assurer que les patients sont correctement examinés et reçoivent des antibiotiques dans l’heure qui suit un diagnostic de septicémie. Bien que les erreurs soient relativement rares, les établissements doivent disposer de plans complets sur la manière dont ils réagissent et en tirent des leçons.

« Le NHS England a soutenu la mise en œuvre du National Early Warning Score pour améliorer la reconnaissance et la réponse à toutes les causes de détérioration, y compris la septicémie, ainsi que les initiatives de sécurité des patients telles que la règle de Martha, qui permet aux patients et aux familles de demander un examen urgent si leur état se détériore. »