L’assurance couvre-t-elle les médicaments amaigrissants ? Voici ce qu’il faudrait.

Les fabricants d’Ozempic, Wegovy et Mounjaro s’efforcent de prouver que ces médicaments incroyablement populaires ont des effets bénéfiques sur la santé, au-delà de la perte de poids. et le diabète. Selon eux, cela permettra aux patients d’obtenir plus facilement une assurance pour couvrir les médicaments coûteux.

Des essais cliniques sont en cours pour voir si les médicaments peuvent réduire le risque de crise cardiaque, d’accident vasculaire cérébral, de maladie rénale et d’autres maladies chroniques chez les personnes obèses.

Même si l’obésité est associée à un certain nombre de risques pour la santé, les compagnies d’assurance ne couvrent souvent pas le coût des médicaments amaigrissants, qui peut dépasser 1 000 $ pour un mois d’approvisionnement.

« La raison pour laquelle cela n’est pas couvert est qu’il existe une perception selon laquelle l’obésité est considérée comme un problème esthétique plutôt qu’une maladie chronique », a déclaré le Dr Peminda Cabandumanga, endocrinologue à la Cleveland Clinic. « Mais ces médicaments aident non seulement à perdre du poids, mais apportent également des bienfaits cardiaques, aident à réduire la tension artérielle, aident à réduire le cholestérol et tuent l’apnée du sommeil. »

Un autre obstacle est une loi de 2003 qui interdit à Medicare de couvrir les médicaments amaigrissants, coupant ainsi un groupe considérable de patients potentiels. Les compagnies d’assurance privées s’inspirent également souvent de ce qu’elles doivent couvrir dans le cadre du programme fédéral.

« Nous reconnaissons que les prix de ces médicaments sont très élevés par les sociétés pharmaceutiques », a déclaré le Dr Beverly Tchang, endocrinologue au Weill Cornell Medicine de New York. « La couverture et l’accessibilité seront certainement le plus grand défi à mesure que nous progressons dans le traitement des personnes obèses. »

Des avantages au-delà de la perte de poids

En août, Novo Nordisk, le fabricant d’Ozempic et de Wegovy, est devenu le premier à démontrer, dans le cadre d’un vaste essai clinique, que les médicaments procurent des avantages pour la santé au-delà de la perte de poids et de la gestion du diabète. Dans un essai de phase 3 portant sur plus de 17 000 adultes obèses, Wegovy a réduit de 20 % le risque d’événements cardiovasculaires, tels que les crises cardiaques et les accidents vasculaires cérébraux. (Ozempic, approuvé pour le diabète de type 2, et Wegovy, approuvé pour la perte de poids, contiennent tous deux le même médicament, appelé sémaglutide.)

Tchang a déclaré que même si des essais cliniques antérieurs sur des médicaments comme le sémaglutide pour le diabète et la perte de poids ont révélé que les médicaments amélioraient également la tension artérielle et le cholestérol – deux facteurs de risque de maladie cardiaque – la Food and Drug Administration a besoin d’études indépendantes portant sur la santé cardiaque afin d’obtenir un société pour pouvoir affirmer que le médicament présente cet avantage.

La semaine dernière, Novo Nordisk annoncé résultats d’un autre essai clinique qui a révélé qu’Ozempic ralentissait la progression de la maladie rénale chez les patients atteints de diabète de type 2.

Eli Lilly, le fabricant du médicament contre le diabète Mounjaro, devrait obtenir l’approbation de son médicament pour la perte de poids à la fin de cette année ou au début de l’année prochaine. Dimanche, lors de la conférence ObesityWeek 2023 à Dallas, Lilly a présenté les résultats complets de son essai SURMOUNT-3, qui a révélé que les personnes ayant pris du tirzépatide, le médicament trouvé à Mounjaro, ont perdu plus de poids après 72 semaines que celles ayant pris un placebo. Il a été demandé aux deux groupes d’apporter des changements intensifs à leur mode de vie, notamment en suivant un régime hypocalorique, en faisant de l’exercice et en assistant à des séances de conseil hebdomadaires 12 semaines avant de commencer le traitement.

Lilly espère également obtenir l’approbation d’un autre médicament amaigrissant, appelé retatrutide, au cours des prochaines années.

Parallèlement, le fabricant de médicaments mène également plusieurs essais cliniques pour voir si ses médicaments peuvent traiter apnée obstructive du sommeil, stéatose hépatique non alcoolique et d’autres maladies chroniques.

« Il y a de nombreux avantages à en tirer », a déclaré le Dr Nadia Ahmad, directrice médicale du développement clinique de l’obésité chez Eli Lilly, à propos de ces médicaments. Après avoir perdu du poids, « il y a plus de bénéfices cardiométaboliques, la tension artérielle baisse encore, l’insuline baisse encore, les lipides s’améliorent encore ».

Ahmad a déclaré que les essais cliniques fourniront des informations importantes aux médecins traitant les patients, ainsi qu’aux compagnies d’assurance et aux gouvernements lorsqu’ils détermineront s’il convient d’inclure les médicaments amaigrissants dans leur couverture.

« Toutes ces données contribuent à éclairer les décisions, qu’elles soient prises par les prestataires ou par le gouvernement », a-t-elle déclaré.

Coupé de la couverture

Mike Bergmann, 38 ans, de Fort Myers, en Floride, a d’abord eu la chance d’obtenir son assurance pour couvrir son ordonnance Wegovy.

Bergmann a déclaré que même s’il courait environ 6 km par jour pendant environ un an, il avait du mal à perdre du poids jusqu’à ce qu’il commence à prendre Wegovy en décembre.

« Je me suis dit : ‘Je vais essayer ça' », a-t-il déclaré. « Je travaille comme agent de crédit hypothécaire, donc je suis pratiquement au bureau tôt le matin jusqu’à tard. »

En quelques mois, il a déclaré avoir perdu environ 50 livres, ainsi que l’envie de boire de l’alcool.

Il a déclaré qu’il aurait pu perdre davantage de poids si son assurance n’avait pas cessé de couvrir ses ordonnances de manière inattendue au cours de l’été. L’assureur a affirmé que le médicament n’était pas médicalement nécessaire et a suggéré à la place un régime alimentaire et de l’exercice.

Sans couverture, il ne pourrait pas couvrir le coût du médicament, soit environ 1 300 $ par mois.

Mais Bergmann a déclaré qu’il y serait resté s’il avait pu.

Le vent est peut-être en train de tourner

Il semblerait que les assureurs et les législateurs envisagent de couvrir les médicaments amaigrissants.

En 2021, les législateurs de la Chambre ont présenté La loi sur le traitement et la réduction de l’obésité, ce qui aurait permis au gouvernement fédéral d’étendre la couverture Medicare Part D pour inclure les médicaments amaigrissants. La législation bipartite comptait 154 co-parrains, selon Congress.govmais n’a pas reçu de vote à la Chambre avant la fin du mandat.

De plus, le Congressional Budget Office dit ce mois-ci il appelle à de nouvelles recherches pour soutenir l’utilisation de médicaments amaigrissants dans le cadre de Medicare ainsi que les économies potentielles qu’ils pourraient générer.

Les employeurs pourraient également se préparer à couvrir les médicaments amaigrissants. (Étant donné que la plupart des Américains obtiennent leur assurance maladie grâce à leur travail, les employeurs jouent un rôle important dans la décision de ce que couvrira le plan d’une entreprise.)

Une étude présentée lundi lors de la conférence ObesityWeek a révélé que les responsables des ressources humaines et les consultants en avantages sociaux ont des opinions extrêmement positives sur les médicaments amaigrissants, convenant que les médicaments peuvent aider les employés à se sentir plus en contrôle de leur poids et à améliorer leur qualité de vie globale.

Les résultats, basés sur une enquête menée de mai à décembre 2022, indiquent également que ces cadres et consultants souhaitent disposer de plus de données sur les avantages supplémentaires des médicaments pour la santé afin de justifier leur coût élevé avant d’offrir une couverture à leurs employés.

« Les spécialistes des avantages sociaux en RH voient vraiment un rôle potentiel dans l’amélioration et le traitement de l’obésité et d’autres affections connexes et dans l’amélioration de la qualité de vie des employés », a déclaré le Dr Kimberly Gudzune, professeur agrégé de médecine à la faculté de médecine de l’université Johns Hopkins. présente les résultats. « Mais maintenant, nous examinons vraiment et espérons avoir plus d’informations sur cet aspect financier. »

Entre-temps, Gudzune a déclaré que les employés, même dans les petites entreprises, pourraient potentiellement gagner à discuter avec les représentants des ressources humaines des raisons pour lesquelles ils ne couvrent pas les médicaments amaigrissants.

« Je pense que les employés ont en quelque sorte un rôle de défenseur », a-t-elle déclaré.

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