L’association remdesivir-dexaméthasone serait liée à une diminution du nombre de décès dans les cas graves de COVID

Le traitement par l’antiviral remdesivir (Veklury) plus dexaméthasone a été associé à moins de décès parmi les patients hospitalisés pour COVID-19 par rapport à la monothérapie par dexaméthasone, a suggéré une étude rétrospective.

En utilisant l’appariement par score de propension, le duo de médicaments a été associé à une réduction globale de 26 % de la mortalité à 14 jours (HR ajusté 0,74, IC à 95 % 0,69-0,78, PPMaladies infectieuses cliniques.

Il convient de noter que l’association remdesivir plus dexaméthasone a été associée à une diminution du risque de mortalité à 14 jours pour tous les besoins de base en oxygène, par rapport à la monothérapie à la dexaméthasone :

• Pas d’oxygène supplémentaire : aHR 0,79 (IC à 95 % 0,72-0,87, P
• Oxygène à faible débit : aHR 0,70 (IC à 95 % 0,64-0,77, P
• Oxygène à haut débit/ventilation non invasive : aHR 0,69 (IC à 95 % 0,62-0,76, P
• Ventilation mécanique invasive/oxygène extracorporel par membrane (VMI/ECMO) : aHR 0,78 (IC à 95 % 0,64-0,94, P=0,0102)

Ces réductions du risque de mortalité étaient similaires à 28 jours.

La mortalité plus faible observée avec le remdesivir plus la dexaméthasone chez les patients sous IMV/ECMO « soutient davantage les preuves croissantes selon lesquelles la réplication virale peut persister tard dans l’évolution de la maladie, même chez les patients qui nécessitent une IMV/ECMO et ne sont pas immunodéprimés », ont écrit Kalil et les chercheurs.

Cependant, dans un éditorial d’accompagnementTodd Lee, M.D., MPH, du Centre universitaire de santé McGill à Montréal, a souligné que la conception de l’étude soulève de nombreuses questions.

« Le problème majeur » était que plus de 40 % des patients de l’étude ayant reçu de la dexaméthasone n’étaient apparemment pas sous oxygène supplémentaire, a-t-il souligné. La dexaméthasone est non recommandé pour ces patients car elle est liée à un taux de mortalité plus élevé. « Il devient difficile de savoir quoi faire de cette population », écrit-il.

D’autres résultats de l’étude « pourraient surestimer le bénéfice du remdesivir », a-t-il ajouté, car l’étude a exclu les personnes qui ont été libérées dans les deux jours suivant leur admission (c’est-à-dire probablement non traitées), les patients gravement malades qui ont reçu l’inhibiteur de la Janus kinase baricitinib (Olumiant) ou l’inhibiteur de l’interleukine-6 ​​tocilizumab (Actemra), et ceux qui sont décédés dans les deux premiers jours suivant leur admission.

Les chercheurs ont également exclu les patients qui avaient reçu du remdesivir plus de deux jours après leur admission. « Ainsi, les patients dont la maladie a progressé par rapport à la valeur initiale ne seraient inclus que s’ils continuaient à recevoir une monothérapie à base de dexaméthasone malgré une détérioration », a écrit Lee. « Pourquoi les médecins ne commenceraient-ils pas à administrer du remdesivir à un patient COVID-19 dont l’état s’aggravait ? »

« Nous ne saurons jamais vraiment pourquoi certains patients ont reçu du remdesivir et d’autres non », a-t-il noté.

« Si l’état des patients qui ne sont initialement pas sous oxygène se détériore, ni l’état de santé des patients qui ne sont … [randomized controlled trials] « Ce document ne nous dit pas non plus si l’ajout de remdesivir améliore les résultats à ce stade, mais cela semble être une approche très raisonnable », a poursuivi Lee. « On ne sait pas encore si le remdesivir présente un avantage en termes de mortalité chez les patients sous IMV/ECMO », et il est désormais recommandé que ces patients reçoivent baricitinib ou tocilizumab et la dexaméthasone, pas le remdesivir.

Le baricitinib et le tocilizumab n’étaient pas la norme de soins pour le traitement de la COVID-19 sévère avec hypoxémie lorsque des essais contrôlés randomisés antérieurs ont examiné l’efficacité du remdesivir.

Chez les patients sans hypoxémie, le remdesivir peut réduire la durée de la maladie et la mortalité, mais le bénéfice pourrait être trop faible pour être rentable dans une population bénéficiant d’une immunité substantielle induite par le vaccin et naturelle, a déclaré Lee.

L’évolution des données probantes sur les traitements contre la COVID-19 « est comparable à une brique de lait sans étiquette dans le réfrigérateur : sans connaître la date de péremption, il peut être difficile de savoir s’il faut la boire ou non », a-t-il conclu. « Dans ces cas-là, nous devons faire preuve de jugement, de connaissances préalables et de flair. »

L’étude, qui a examiné les données de décembre 2021 à avril 2023, a porté sur 33 037 patients dont le diagnostic principal de sortie était la COVID-19 et qui ont reçu du remdesivir plus dexaméthasone ou dexaméthasone seule pendant leur hospitalisation. La plupart des patients étaient âgés de 65 ans ou plus (72 %) et blancs (78 %).

Au début de l’étude, 45 % des patients n’ont pas reçu d’oxygène supplémentaire, 37 % ont reçu de l’oxygène à faible débit, 16 % ont reçu de l’oxygène à haut débit/ventilation non invasive et 3 % ont reçu une ventilation mécanique intramusculaire/ECMO. Les taux de mortalité en fonction des besoins initiaux en oxygène à 14 et 28 jours étaient les suivants :

• Pas d’oxygène supplémentaire : 5,6 % et 7,2 % avec le remdesivir plus dexaméthasone contre 6,1 % et 7,7 % avec la dexaméthasone seule
• Oxygène à faible débit : 6,1 % et 8,1 % contre 7,7 % et 9,7 %
• Oxygène à haut débit/ventilation non invasive : 12,7 % et 17,6 % contre 15,7 % et 20,7 %
• IMV/ECMO : 23,5 % et 32,7 % contre 27,1 % et 35,4 %

L’étude a exclu les patients ayant reçu d’autres traitements contre la COVID-19, notamment d’autres médicaments antiviraux. Les critères d’exclusion comprenaient la grossesse, les données incomplètes, la sortie ou le décès dans les deux premiers jours suivant l’admission et le transfert depuis un centre de soins palliatifs ou un autre hôpital, entre autres.

Remarque : Le 20 septembre, Gilead a annoncé une rappel national d’un lot de remdesivir 100 mg/flacon (#47035CFA) en raison d’une plainte d’un consommateur concernant une particule de verre dans le flacon.