L’ablation peut être meilleure que les médicaments pour les personnes présentant un rythme cardiaque dangereux après une crise cardiaque

L’ablation, une procédure destinée à traiter les courts-circuits électriques anormaux provoqués par une crise cardiaque et généralement réservée aux patients dont l’amélioration ne s’améliore pas avec les médicaments, pourrait constituer un meilleur traitement de première intention pour les survivants d’une crise cardiaque subissant des épisodes dangereux de battements cardiaques rapides, selon des études récentes. Breaking Science présenté le 16 novembre à l’American Heart Association Séances scientifiques 2024. Cette étude est simultanément publié dans le Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre.

Les crises cardiaques créent du tissu cicatriciel dans le muscle cardiaque, ce qui entrave la capacité du cœur à fonctionner correctement et peut entraîner d’autres conditions, telles que des rythmes cardiaques dangereux.

« Le tissu cardiaque cicatriciel ne se contracte pas et ne facilite pas la circulation sanguine. Cependant, la cicatrice contient parfois des morceaux survivants du muscle cardiaque qui créent des circuits électriques anormaux dans le cœur, conduisant à une accélération dangereuse du rythme cardiaque appelée tachycardie ventriculaire », a expliqué l’auteur principal John. Sapp, MD, professeur de médecine et doyen adjoint de la recherche clinique à l’Université Dalhousie, Centre des sciences de la santé Queen Elizabeth II à Halifax, Nouvelle-Écosse, Canada.

La tachycardie ventriculaire (TV), la cause la plus fréquente de mort subite d’origine cardiaque, est un rythme cardiaque rapide qui démarre dans les cavités inférieures du cœur (ventricules). Ce rythme cardiaque rapide empêche les cavités cardiaques de se remplir complètement entre les contractions, ce qui réduit le flux sanguin vers le reste du corps.

Pour réduire le risque de décès par TV, le patient peut recevoir un défibrillateur automatique implantable (DCI), qui ramènera le cœur à un rythme normal. Le DAI peut sauver des vies, mais il n’empêche pas la TV. « Même avec un DAI, certains patients ont encore des crises récurrentes de tachycardie ventriculaire, qui provoquent des symptômes graves tels que l’évanouissement, et le choc du DAI lui-même peut provoquer une sensation très désagréable d’être secoué ou frappé dans la poitrine », a déclaré Sapp.

Le premier traitement habituel pour prévenir les épisodes dangereux de tachycardie ventriculaire consiste à prendre des médicaments anti-arythmiques. Cependant, ces médicaments peuvent avoir des effets secondaires graves à long terme, tels qu’une aggravation d’un rythme cardiaque anormal ou des dommages potentiels à d’autres organes. Lorsque les médicaments ne parviennent pas à réduire les épisodes de TV, la deuxième ligne de traitement est l’ablation. Cette procédure mini-invasive utilise l’énergie radiofréquence pour détruire le tissu cardiaque anormal à l’origine de la TV, sans endommager le reste du cœur.

« Nous avons déjà montré que lorsqu’un médicament ne prévient pas les épisodes de TV, l’ablation conduit à de meilleurs résultats que l’augmentation du traitement. Nous savons maintenant que l’ablation est une option raisonnable pour le traitement de première intention au lieu de commencer par un traitement médicamenteux antiarythmique. » » dit Sapp.

Dans l’essai VANISH2 (Ventricular Tachycardia Antiarythmics or Ablation in Structural Health Disease 2), 416 patients ayant développé une tachycardie ventriculaire récurrente après avoir survécu à une crise cardiaque ont été inscrits dans 22 centres de santé de trois pays. Tous les participants avaient un DCI pour choquer le cœur si nécessaire. Aucun des participants ne présentait de pathologies qui les excluaient de l’ablation ou des médicaments antiarythmiques utilisés dans l’étude. Le traitement médicamenteux ou l’ablation a donc été déterminé au hasard. Les patients choisis pour le traitement ont reçu l’un des deux médicaments antiarythmiques : l’amiodarone ou le sotalol.

Les participants ont été suivis pendant au moins deux ans après l’ablation ou pendant la prise des médicaments assignés (médiane de 4,3 ans). Les chercheurs ont suivi les décès, les chocs appropriés du DAI, trois événements TV ou plus dans les 24 heures et les TV soutenues qui n’étaient pas traitées par le DAI mais traitées d’urgence dans un hôpital.

L’analyse des données a révélé que les personnes ayant reçu une ablation étaient 25 % moins susceptibles de mourir ou de subir une TV nécessitant un choc ICD. Cela incluait le fait d’avoir trois épisodes de TV ou plus en une seule journée ou des épisodes de TV qui n’avaient pas été détectés par le DAI et qui avaient été traités dans un hôpital.

« Bien que l’étude n’ait pas été suffisamment vaste pour montrer un effet statistiquement définitif sur tous les paramètres importants pour les patients et les médecins, les patients traités par ablation ont également eu moins de chocs ICD pour la TV, moins de traitements ICD, des épisodes de trois TV ou plus dans un seul jour et moins d’épisodes TV non détectés par leur DCI », a déclaré Sapp.

« Pour les personnes qui ont survécu à une crise cardiaque et développé une TV, nos résultats montrent qu’effectuer une ablation par cathéter pour traiter directement le tissu cicatriciel anormal du cœur provoquant l’arythmie, plutôt que de prescrire des médicaments contre le rythme cardiaque qui peuvent affecter d’autres organes ainsi que le cœur, donne de meilleurs résultats globaux », a-t-il poursuivi. « Ces résultats pourraient changer la manière dont les survivants d’une crise cardiaque présentant une tachycardie ventriculaire sont traités.

« Actuellement, l’ablation par cathéter est souvent réservée comme traitement de dernier recours lorsque les médicaments antiarythmiques échouent ou ne peuvent être tolérés. Nous savons désormais que l’ablation est une option raisonnable pour le traitement de première intention. Nous espérons que nos données seront utiles aux cliniciens et aux patients. qui essaient de décider de la meilleure option lorsqu’ils ont besoin d’un traitement pour supprimer les TV récurrentes et prévenir les chocs ICD », a déclaré Sapp.

Bien que l’étude n’ait pas pu confirmer si l’ablation fonctionnait mieux que les médicaments pour réduire chaque résultat suivi, les chercheurs ont constaté que, dans l’ensemble, les différences favorisaient l’ablation. L’étude n’a pas non plus déterminé quels patients présentant des caractéristiques particulières bénéficieraient davantage d’un traitement ou d’un autre.

« En outre, ces résultats ne peuvent pas être généralisés aux patients présentant des cicatrices du muscle cardiaque causées par une maladie autre qu’une artère coronaire bloquée », a déclaré Sapp. « Nous notons également que, malgré ces traitements, le taux d’épisodes de TV est resté relativement élevé. Nous avons encore besoin de plus de recherche et d’innovation pour développer de meilleurs traitements pour ces patients. »

Détails de l’étude, contexte et conception :

• Les participants comprenaient 416 adultes (âge moyen de 68 ans au moment de l’inscription ; et 94 % des participants étaient des hommes) qui avaient survécu à une crise cardiaque (en moyenne 14 ans avant l’étude). De plus, ils portaient tous un DAI. Aucun ne présentait de conditions l’empêchant de recevoir les médicaments à l’étude ou la procédure d’ablation.
• Les participants provenaient de 18 centres au Canada, deux aux États-Unis et deux en France.
• Les participants ont été randomisés pour recevoir soit un traitement par ablation par cathéter, soit l’un des deux médicaments antiarythmiques (sotalol à une dose de 120 mg deux fois par jour, ou amiodarone à une dose de 200 mg par jour après la dose de charge standard) pour supprimer les épisodes récurrents de battements cardiaques dangereux et réduire le nombre de chocs de l’ICD. Les participants ont été suivis pendant au moins 2 ans (médiane de 4,3 ans).
• Les enquêteurs ont suivi les résultats : un composite de décès, de TV entraînant un choc ICD, de trois épisodes de TV ou plus en une seule journée et de TV inférieure au niveau de détection du dispositif implanté traité en urgence. Les chercheurs ont également examiné les principaux résultats individuellement, d’autres résultats médicaux, les arythmies et les éventuelles réponses indésirables au traitement.