L’ablation par cathéter de première intention fonctionne pour la suppression de la TV post-IM : VANISH2

CHICAGO, Illinois—Pour les patients atteints de cardiomyopathie ischémique et de tachycardie ventriculaire (TV) qui portent un défibrillateur automatique implantable (DCI), l’ablation par cathéter peut être un meilleur traitement de première intention que les médicaments antiarythmiques, selon les données de l’essai randomisé VANISH2.

La stratégie invasive a permis de réduire le critère composite de décès ou d’issues d’arythmie grave, a rapporté aujourd’hui l’auteur principal John Sapp, MD (QEII Health Science Center, Halifax, Canada), lors des sessions scientifiques 2024 de l’American Heart Association (AHA). Les résultats ont été publiés simultanément dans le Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre.

Les patients atteints de TV après un IM peuvent présenter une TV récurrente, avoir une qualité de vie altérée et une pire survie, a expliqué Sapp lors d’un point de presse de l’AHA. Bien que les DCI soient efficaces pour traiter les épisodes TV, ils impliquent des chocs douloureux. Pour certains patients, il est préférable de supprimer la TV par ablation par cathéter ou par médicaments antiarythmiques.

Dans l’essai VANISH, « nous avons déjà montré que si les médicaments antiarythmiques ne fonctionnent pas, il est préférable de recourir à l’ablation plutôt que d’être plus agressifs avec des médicaments antiarythmiques. [the] drogues », a-t-il déclaré aux médias.

Cette fois-ci, avec VANISH2, l’objectif était de voir comment le fait de commencer par l’ablation par cathéter pourrait avoir un impact sur les résultats par rapport à une approche médicamenteuse. Les deux études VANISH ont recruté exclusivement des patients qui avaient déjà un DCI en place mais qui pourraient bénéficier d’une suppression de la TV.

Sana Al-Khatib, MD (Duke University Medical Center, Durham, Caroline du Nord), qui a animé la conférence de presse, a déclaré qu’elle était très enthousiaste à l’idée de voir les résultats de VANISH2. « Je dis cela parce que depuis longtemps, nous avons du mal à identifier la meilleure stratégie de traitement pour nos patients. . . qui présentent des chocs ICD », a-t-elle commenté.

Al-Khatib a poursuivi : «La tradition est de traiter ces patients avec des médicaments et d’introduire l’ablation par cathéter tardivement. Et je l’ai toujours remis en question. Pourquoi ne pouvons-nous pas intervenir plus tôt afin de pouvoir réellement avoir un impact sur les choses avant que la maladie ne progresse ? Je pense que VANISH2 nous fournit vraiment des données intéressantes pour soutenir cette pratique.

Autres essais—PAUSE-SCD, PRÉVENTIVE-VT, SMASH-VTet VTACH—ont soutenu l’avantage d’une ablation précoce dans la TV avant même l’implantation d’un DCI.

DISPARAÎTRE2

Sapp et ses collègues ont analysé les données de 416 patients (âge médian 68 ans ; 94 % d’hommes) ayant déjà subi un IM, un DAI et une TV cliniquement significative (définie comme une tempête de TV, la réception d’un choc ICD approprié ou d’une stimulation antitachycardique, ou une TV soutenue terminée par traitement d’urgence) inscrits dans 22 centres répartis dans trois pays. Les participants ont été randomisés pour subir une ablation par cathéter dans les 14 jours ou recevoir un traitement médicamenteux antiarythmique composé de sotalol ou d’amiodarone. Le suivi médian était de 4,3 ans.

Selon l’analyse de Kaplan-Meier, le critère d’évaluation principal (un composite de décès toutes causes confondues au cours du suivi ou d’une tempête de tachycardie TV, d’un choc ICD approprié ou d’une tachycardie ventriculaire soutenue traitée par intervention médicale à partir de 14 jours après la randomisation) était moins fréquent dans l’ablation. dans le bras médicamenteux par rapport au bras médicamenteux pendant 6 ans (50,7 % contre 60,6 % ; HR 0,75 ; IC à 95 % 0,58-0,97). La différence était due à une réduction de la TV soutenue traitée en dessous de la limite de détection de la CIM après 14 jours (4,4 % contre 16,4 % ; HR 0,26 ; IC à 95 % 0,13-0,55), les autres composants du critère d’évaluation principal soutenant également l’ablation. mais n’atteint pas la signification statistique.

La tradition est de traiter ces patients avec des médicaments et d’introduire l’ablation par cathéter tardivement. Et je l’ai toujours remis en question. Sana Al-Khatib

Les résultats étaient cohérents dans la plupart des sous-groupes. Cependant, l’analyse des données selon l’éligibilité des patients aux deux médicaments antiarythmiques a révélé un avantage pour l’ablation uniquement chez ceux qui pouvaient prendre du sotalol (HR 0,64 ; IC à 95 % 0,46-0,93), et non chez ceux qui pouvaient prendre de l’amiodarone (HR 0,86 ; 95 %). IC 0,58-1,27).

Sapp a souligné au TCTMD que VANISH2 impliquait deux médicaments dans le bras de thérapie médicale afin de capturer les modèles de pratique du monde réel, les enquêteurs stratifiant la randomisation en fonction de l’éligibilité à ces médicaments au départ. « Le sotalol est connu pour être moins efficace mais a un bien meilleur profil d’effets secondaires. Nous n’utilisons pas le sotalol chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque les plus malades et présentant les pires [VT]car le risque est élevé et les bénéfices ne suffisent pas », a-t-il expliqué. Au lieu de cela, pour ces patients les plus malades, le médicament de choix est l’amiodarone.

En termes de critères de jugement secondaires, il y avait également une tendance non significative vers une diminution du nombre d’épisodes de choc DCI ou de stimulation antitachycardique appropriée dans le groupe ablation par cathéter par rapport au groupe médicament antiarythmique (1,91 contre 6,14 événements par personne-année ; différence moyenne -4,22 ; IC à 95 % -9,01 à 0,56).

Pour les patients affectés à l’ablation par cathéter, les événements indésirables dans les 30 jours suivant le traitement comprenaient deux décès (1,0 %) et des événements non mortels chez 23 personnes (11,3 %). Ces derniers comprenaient un accident vasculaire cérébral non mortel chez deux patients, une perforation cardiaque chez un et une lésion vasculaire chez cinq (deux de ces patients présentant une hémorragie majeure).

Pour les patients affectés à des médicaments antiarythmiques, les événements indésirables attribués au traitement comprenaient un décès dû à des effets toxiques pulmonaires (0,5 %) ainsi que des événements non mortels chez 46 personnes (21,6 %). Sept patients ont présenté des infiltrats pulmonaires ou une fibrose liés au médicament, et 25 ont présenté des effets indésirables gastro-intestinaux, neurologiques, thyroïdiens ou hépatiques qui ont conduit à un ajustement de la dose ou à un arrêt du médicament.

Notamment, la population VANISH2 a recruté très peu de femmes. Sapp a déclaré à TCTMD que ce n’était pas faute d’avoir essayé.

« Je ne comprends pas entièrement le faible nombre de femmes participant à l’essai », a-t-il déclaré, même si la proportion est comparable à celle de la plupart des essais d’ablation dans l’IM. Cela peut être dû à l’âge, étant donné que « les femmes ont en moyenne leur crise cardiaque environ 10 ans plus tard que les hommes, en raison des effets hormonaux protecteurs, etc. », a observé Sapp. Ensuite, après l’IM, la TV peut mettre plus d’une décennie à se développer, de sorte que la maladie peut être moins répandue chez les femmes que chez les hommes du même âge, a-t-il ajouté.

Il n’existe aucun mécanisme plausible expliquant pourquoi « l’ablation par rapport aux médicaments aurait des résultats différents chez les femmes par rapport aux hommes », a-t-il noté. « Il peut y avoir un effet de la taille corporelle sur le risque de la procédure, mais nous ne le savons pas. »

La discutante Usha Tedrow, MD (Brigham and Women’s Hospital, Boston, MA), commentant la présentation de Sapp lors de la séance de dernière minute, a convenu qu’il était nécessaire d’examiner attentivement la meilleure approche pour gérer ces TV après un IM.

Les électrophysiologistes « savent qu’on leur donne le défibrillateur pour sauver la vie du patient » [then] passer le reste de la vie du patient à essayer de le sauver de son défibrillateur. Les chocs ICD sont douloureux et sont associés à une aggravation de l’insuffisance cardiaque et à une mortalité accrue chez les patients présentant une altération de la fonction ventriculaire », a-t-elle déclaré. Bien que les médicaments antiarythmiques soient une option, ils comportent également des toxicités.

C’est là, dit Tedrow, qu’intervient l’ablation par cathéter.

Étant donné que les deux bras de VANISH2 étaient équipés de DCI, il serait difficile de détecter un bénéfice en termes de survie grâce à l’ablation dans cette étude, a-t-elle souligné. Malgré cela, l’essai « ajoute à notre compréhension des résultats dans cette population ».