La spironolactone rate la cible en cas d’IM aigu sans HF

CHICAGO — Un antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes (ARM) n’a pas pu améliorer davantage les résultats à 3 ans de l’infarctus aigu du myocarde (IM) à l’ère moderne, sur la base de l’essai CLEAR OASIS 9.

Parmi les survivants d’une crise cardiaque sans insuffisance cardiaque qui suivaient un traitement médical de base « très bon », la spironolactone de routine n’était pas meilleure que le placebo en ce qui concerne les deux critères d’évaluation coprimaires de l’essai sur l’analyse en intention de traiter :

• Décès d’origine cardiovasculaire (CV) ou insuffisance cardiaque (IC) nouvelle/aggravée : 1,7 % contre 2,1 %, HR 0,89 (IC à 95 % 0,73-1,08)
• Décès d’origine CV, IM, accident vasculaire cérébral ou IC nouvelle/aggravée : 7,9 % contre 8,3 %, HR 0,95 (IC à 95 % 0,80-1,12)

En revanche, comme de nombreux patients avaient arrêté le médicament à l’étude qui leur avait été attribué (28,0 % du groupe spironolactone contre 24,4 % du groupe placebo), une analyse pendant le traitement a suggéré des avantages statistiquement significatifs pour la spironolactone :

• Décès d’origine CV ou IC nouvelle/aggravée : 1,5 % contre 2,0 %, HR 0,79 (IC à 95 % 0,63-1,00)
• Décès d’origine CV, IM, accident vasculaire cérébral ou IC nouvelle/aggravée : 5,8 % contre 7,2 %, HR 0,83 (IC à 95 % 0,69-1,00)

« Cependant, il s’agit d’une étude exploratoire qui génère des hypothèses », a déclaré Sanjit Jolly, MD, de Hamilton Health Sciences et de l’Université McMaster à Hamilton, Ontario, Canada. « Le plus important est qu’en fait, au cours des 20 dernières années, les résultats post-IM se sont remarquablement améliorés, de sorte qu’il est en fait plus difficile de montrer une différence. Nous envisageons des taux d’événements d’insuffisance cardiaque de 2 % ou 3 %. % alors qu’il y a 20 ans, c’était probablement 10 ou 15 %. »

Jolly a présenté le volet spironolactone de l’essai factoriel 2×2 CLEAR OASIS 9 lors de la réunion annuelle de l’American Heart Association (AHA). Les données ont été publiées simultanément dans le Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre.

Il y a plus de 20 ans, l’antagoniste de l’aldostérone éplérénone s’est avéré bénéfique après un IM compliqué d’un dysfonctionnement ventriculaire gauche et d’une IC. Vérifier si les bénéfices d’une ARM peuvent être étendus aux patients atteints d’IM sans IC, le plus tard RAPPEL et ALBATROS les études n’étaient finalement pas suffisamment puissantes pour détecter d’éventuels bénéfices en matière de morbidité et de mortalité.

CLEAR représente ainsi la tentative du groupe de Jolly de tester la thérapie ARM dans ce contexte avec un essai plus vaste portant sur plus de 7 000 patients. Avec la même grande cohorte, les enquêteurs ont effectué une analyse distincte sur la colchicine et ont constaté qu’elle ne contribuait pas à réduire la mortalité cardiovasculaire combinée, l’IM, l’accident vasculaire cérébral ou la revascularisation provoquée par une ischémie à 5 ans.

Tout bénéfice de la spironolactone dans CLEAR semblait être dû à une réduction ou une aggravation de l’IC.

En ce qui concerne la sécurité, certains des abandons de spironolactone plus élevés que prévu ont été attribués à l’hyperkaliémie (1,1 % contre 0,05 %, P.=0,01). On a également observé davantage de gynécomastie avec ce traitement (2,3 % contre 0,5 %, P.

Roxana Mehran, MD, de l’école de médecine Icahn du Mount Sinai à New York, a déclaré que « des données plus granulaires sont nécessaires pour identifier les patients qui pourraient en bénéficier le plus ». [from spironolactone] ».

« Ces résultats de la CLEAR SYNERGY [OASIS-9] L’essai a peut-être été impacté par un taux d’événements plus faible que prévu et par l’administration concomitante de colchicine », a averti Mehran lors d’une conférence de presse de l’AHA. « Il y avait plus de diarrhée, par exemple, dans le bras colchicine, et on ne sait pas s’il y a eu plus de diarrhée. Il y a eu un arrêt plus élevé des médicaments à cause de cela. »

Jolly a suggéré qu’un médicament plus tolérable, peut-être la finerénone (Kerendia), pourrait offrir de meilleures chances que les ARM montrent un effet dans le contexte de l’IM.

La FDA a finerénone approuvée pour la protection rénale et cardiovasculaire chez les adultes atteints d’une maladie rénale chronique associée au diabète de type 2. L’ARM non stéroïdienne devrait obtenir une indication d’IC ​​une fois que FINEARTS-HF aura atteint le critère d’évaluation principal chez les patients présentant des fractions d’éjection supérieures à 40 %.

« Je crois qu’une enquête plus approfondie devrait clarifier le rôle des ARM chez les patients présentant une fraction d’éjection préservée et/ou sans antécédent d’insuffisance cardiaque, en particulier après un STEMI ». [ST-segment elevation MI]. Et bien sûr, il est très, très important d’y penser également chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque », a déclaré Mehran.

CLEAR OASIS 9 a recruté des patients provenant de 104 sites répartis sur plusieurs continents de 2018 à 2022. Les participants éligibles étaient des patients atteints d’IM aigu qui ont été référés pour une intervention coronarienne percutanée (ICP). Les patients présentant un dysfonctionnement du VG étaient autorisés, mais pas ceux souffrant d’IC.

Le rapport sur la spironolactone a dénombré les 7 062 patients randomisés pour recevoir 25 mg de spironolactone une fois par jour versus placebo dans les 72 heures suivant une ICP. Les patients ont enregistré un suivi médian de 3 ans.

La cohorte globale avait un âge moyen légèrement supérieur à 60 ans, avec environ 20 % de femmes et 95 % atteintes de STEMI. La prévalence du diabète était d’environ 18 % et celle des antécédents d’IM d’environ 9 %.

La plupart des patients prenaient des médicaments standards tels que l’aspirine et les statines. L’inhibiteur P2Y12 de choix était souvent le ticagrélor (Brilinta ; 45 %) ; moins le clopidogrel (Plavix ; 42 %) ou le prasugrel (Effient ; 11 %).

L’analyse en cours de traitement prédéfinie de l’essai a exclu les patients ayant interrompu le schéma thérapeutique d’essai le jour de la randomisation et les patients censurés 7 jours après l’arrêt définitif du schéma thérapeutique d’essai.