Trump a réussi à accomplir très peu en matière de soins de santé, malgré l’obsession de dix ans des républicains pour l’abrogation de la loi sur les soins abordables.
Quelques jours à peine avant son élection à la présidence en 2016, Donald Trump a audacieusement promis à ses électeurs: «Lorsque nous gagnerons le 8 novembre et élirons un Congrès républicain, nous pourrons immédiatement abroger et remplacer Obamacare.»
Maintenant, Trump est sur le point de quitter la Maison Blanche et la loi sur la santé est toujours en vigueur.
Trump, qui avait promis lors de la campagne électorale de fournir «d’excellents soins de santé à une infime fraction du coût – et ce sera si facile», a rapidement réalisé à quel point il avait tort. Les tentatives du Congrès républicain d’abroger et de remplacer la loi sur les soins abordables ont consommé la majeure partie de la première année de mandat de Trump. Ils voulaient se livrer à une obsession de plusieurs années consistant à annuler la réalisation législative emblématique du président précédent.
La poussée d’abrogation a finalement échoué avec le pouce vers le bas du sénateur John McCain en juillet 2017. Bien que les républicains aient déclaré qu’ils feraient une deuxième tentative cet automne, il a rapidement bafoué et n’est jamais venu voter.
Trump et les républicains n’ont pas réussi à trouver comment tenir les promesses démesurées qu’ils avaient faites. Plutôt que de rendre l’assurance maladie plus abordable, leurs plans auraient réduit l’aide fédérale et augmenté les primes de millions. Plutôt que de couvrir tout le monde, comme Trump a dit qu’il voulait le faire, des millions de personnes auraient perdu leur assurance. Plutôt que de protéger Medicaid, comme le président s’est engagé à le faire, leurs propositions auraient réduit les dépenses de centaines de milliards de dollars et entraîné la chute de millions de dollars. Les personnes atteintes de maladies préexistantes auraient perdu les protections à toute épreuve qu’Obamacare leur avait données, à savoir qu’elles ne se verraient pas refuser une couverture ou ne factureraient pas une prime plus élevée en raison de leurs antécédents médicaux.
«Personne ne savait que les soins de santé pouvaient être si compliqués», a déclaré Trump juste un mois après le début de son mandat.
La Maison Blanche de Trump a payé le prix de son erreur de calcul. Les démocrates, faisant campagne pour la préservation des soins de santé, ont reconquis la Chambre à mi-mandat de 2018. La majorité au Sénat du GOP a également été réduite, ce qui a donné aux démocrates une ouverture pour reconquérir la chambre en 2020. Joe Biden a frappé Trump sur son programme de soins de santé et a fait de ce dernier un président pour un mandat.
Tous les présidents n’adoptent pas un projet de loi historique sur les soins de santé, comme l’a fait Barack Obama. Mais les républicains sont arrivés au pouvoir il y a quatre ans après avoir promis de réparer ce qu’ils disaient qu’Obama avait brisé. Trump a déclaré non seulement qu’il abrogerait et remplacerait Obamacare, mais qu’il mettrait en place des plans ambitieux pour faire baisser les prix des médicaments.
La réponse à la pandémie de Covid-19 a été un désastre, avec 400 000 Américains morts aujourd’hui, et les répercussions se feront sentir pendant des années. Ce sera l’héritage de Trump plus que toute mesure positive prise par son administration pour changer les soins de santé aux États-Unis. Alors que Trump abandonne le pouvoir, ce qui est remarquable, c’est à quel point il laissera peu d’importance aux soins de santé américains.
«Nous avons passé quatre ans à attendre de voir le plan de soins de santé de Trump, qui n’a peut-être jamais existé», m’a dit Larry Levitt, vice-président exécutif de la Kaiser Family Foundation. «Sa promesse de soins de santé« excellents »ne s’est certainement jamais réalisée.»
Le dénouement de l’échec du bilan de santé de Trump devrait intervenir plus tard cette année, lorsque la Cour suprême des États-Unis, dont il a nommé un tiers des membres, devrait rejeter la dernière contestation de l’ACA – un procès que l’administration Trump avait soutenu.
Biden commence son mandat en cherchant à s’appuyer rapidement sur l’ACA, en élargissant l’État-providence que le président sortant a essayé si dur mais n’a pas réussi à réduire. Il y a encore de sérieux problèmes dans les soins de santé aux États-Unis: des dizaines de millions de personnes ne sont toujours pas assurées et des soins médicaux inabordables pour beaucoup d’autres qui ont une carte d’assurance. Mais Biden reprendra là où Obama s’est arrêté, presque comme si l’administration Trump ne s’était jamais produite.
Pourquoi Trump n’a pas réussi à changer les soins de santé aux États-Unis
La législation est le moyen le plus sûr de changer la politique publique américaine pour de bon, et les plans de soins de santé les plus complets de Trump n’ont pas été adoptés par le Congrès. Même si les républicains ont réussi à abroger le mandat individuel dans le cadre de leur facture fiscale, les experts ont conclu à peu près au même moment que le mandat n’était pas aussi essentiel au fonctionnement de la loi qu’on le croyait auparavant. Les inscriptions d’Obamacare sont restées globalement stables au cours de la première année après la suppression de la pénalité de mandat.
Le bilan de Trump en matière de soins de santé repose en grande partie sur ses actions administratives – et celles-ci sont les plus susceptibles d’être annulées par les tribunaux ou la nouvelle administration Biden. Nombre de ses réalisations les plus importantes semblent déjà menacées.
L’administration Trump a approuvé, pour la première fois dans l’histoire, les exigences de travail de Medicaid dans plusieurs États, conditionnant l’admissibilité d’une personne à l’assurance maladie selon qu’elle travaille ou cherche du travail. Mais ces exigences ont été bloquées par les tribunaux, qui se sont demandé si elles répondaient aux objectifs de Medicaid, car il est rapidement devenu clair que des milliers de personnes perdraient leur couverture.
La Cour suprême entendra un procès contestant les exigences de travail de Medicaid dans l’année à venir, et les experts juridiques estiment en fait qu’il y a une chance que la haute cour de tendance conservatrice se rallie aux tribunaux inférieurs et empêche les exigences de travail de prendre effet. Parallèlement à l’affaire Obamacare, les juges pourraient mettre fin à une autre des priorités de Trump en matière de soins de santé.
Un sentiment de désespoir s’est clairement manifesté au cours des derniers mois du mandat de Trump. Le responsable de la santé n ° 2 de Trump, Seema Verma, a fait des heures supplémentaires dans les derniers jours de l’administration pour intégrer une partie du programme de l’administration pour Medicaid. Une dérogation pour établir des plafonds de dépenses de Medicaid dans le Tennessee, également connue sous le nom de subventions globales, a été approuvée, tout comme les dérogations proposées par les gouverneurs conservateurs du Tennessee et de la Floride.
Le problème, selon les experts, est que ces dérogations Medicaid sont approuvées à la discrétion du gouvernement fédéral. L’administration Biden ne sera pas favorable aux exigences de travail ou aux subventions globales. Verma a essayé de mettre en place des barrières procédurales pour annuler ces approbations de dernière minute, mais le consensus des experts est que Biden devrait être en mesure de les inverser, même si cela prendra sûrement du temps et beaucoup de paperasse.
Certaines des autres actions de Trump – telles que la réduction du financement de la sensibilisation d’Obamacare – peuvent être annulées d’un coup de stylo. D’autres, comme divers plans de réduction des prix des médicaments, ont été proposés mais jamais finalisés en tant que règlements et ne prendront donc pas effet à moins que Biden ne les fasse franchir la ligne d’arrivée.
Ce travail juridique et réglementaire de mauvaise qualité a exposé les politiques de santé de Trump à une annulation rapide et permanente. Même l’action la plus réussie de son administration pourrait être affaiblie si Biden réussissait à faire adopter le plan de relance Covid-19 qu’il a proposé.
N’ayant pas réussi à abroger Obamacare, le département de la santé de Trump a proposé et finalisé un règlement élargissant l’assurance à court terme à durée limitée. Ces régimes ne sont pas soumis aux règles de l’ACA sur les conditions préexistantes et, en vertu de ces nouveaux règlements, ils seraient autorisés à durer jusqu’à trois ans. Les responsables de Trump les ont dépeints comme une alternative moins chère et sur le marché libre à Obamacare, bien que leurs ventes aient été en proie à un marketing trompeur, et les patients ont parfois constaté que ces plans n’offrent pas le niveau de couverture qu’ils étaient amenés à croire.
Néanmoins, les inscriptions à ces plans ont augmenté sous Trump, jusqu’à environ 3 millions de consommateurs, selon les meilleures estimations. Les mérites pouvaient être débattus, mais l’impact était réel.
Lorsque j’ai demandé aux experts en politique de la santé ce que Biden pouvait faire administrativement pour changer les soins de santé, j’ai été surpris lorsque plusieurs d’entre eux ont dit qu’ils ne savaient pas s’il serait en mesure d’inverser l’expansion de Trump des plans à court terme. Leur pensée était que l’équipe de Biden pourrait hésiter à retirer ces plans, aussi bon marché et médiocres qu’ils soient, loin des gens sans leur donner une alternative.
Mais ensuite, les démocrates ont remporté les deux tours du Sénat de Géorgie, et avec eux le contrôle du Sénat, et soudain le programme législatif de Biden a eu une certaine vie. Dans le cadre de son plan de relance Covid-19, Biden propose de rendre l’assistance premium d’Obamacare plus généreuse et de rendre plus de personnes éligibles. Les gens pourraient être plus disposés à abandonner un plan à court terme et à s’inscrire à Obamacare si ces propositions sont acceptées et si les plans conformes à l’ACA sont moins chers.
Il y avait une politique de Trump qui, selon Levitt, pourrait laisser une impression durable: de nouvelles exigences selon lesquelles les prestataires de soins de santé et les assureurs divulguent davantage de données sur les prix payés pour les services médicaux. Mais il y a une torsion.
«Les données qui deviendront disponibles pourraient mettre en lumière la hauteur des prix et leur variation», a-t-il déclaré. «Peut-être ironiquement, la réglementation de la transparence des prix axée sur le marché de Trump pourrait aider à renforcer le soutien à des approches plus réglementaires pour faire face aux coûts élevés.»
