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La politique de traitement de la dépendance aux opioïdes s’éloigne de l’abstinence de drogue

Fou, aussi longtemps que le gouvernement fédéral s’est efforcé de soutenir le traitement de la toxicomanie, il a fonctionné sur un principe simple : l’objectif de la médecine de la toxicomanie est d’aider les personnes qui consomment des drogues à arrêter complètement et pour toujours.

Mais avec plus de 100 000 Américains mourant chaque année d’une overdose de drogue, l’administration Biden semble changer de cap. Ces dernières années, les principales agences fédérales ont discrètement mais significativement ouvert la porte à un traitement de la toxicomanie qui, bien que toujours orienté vers l’élimination totale de la consommation de substances, reconnaît que l’abstinence totale n’est peut-être pas toujours à portée de main.

Dans ses déclarations publiques, ses directives officielles, ses nouvelles réglementations et même ses instructions aux sociétés pharmaceutiques sur la manière de développer de nouveaux traitements contre la toxicomanie, le gouvernement fédéral indique de plus en plus clairement que, même si l’abstinence n’est pas possible, il accueille favorablement une alternative secondaire et souvent similaire. objectif significatif : simplement réduire la consommation.

« Idéalement, vous ne voulez pas que les gens s’exposent à une situation qui pourrait conduire à des surdoses et à la mort », a déclaré Nora Volkow, directrice de l’Institut national sur l’abus des drogues, qualifiant chaque cas d’utilisation illicite de fentanyl de potentiellement mortel. . « La métaphore évidente est celle de la roulette russe : au lieu de prendre 28 doses de fentanyl par semaine, vous en prenez quatre – cela peut toujours vous tuer, mais la probabilité diminue. Il s’agit donc simplement d’une simple question statistique.

Ces changements reflètent l’évolution rapide du climat de la médecine de la toxicomanie, dans lequel la réduction des méfaits, ou les pratiques destinées à limiter les méfaits les plus aigus de la consommation de substances parmi les consommateurs actifs de drogues, sont de plus en plus en vogue.

Ces politiques sont conformes à l’adoption sans précédent par l’administration Biden de tactiques de réduction des risques. Mais ils sont également distincts : la réduction des méfaits se concentre souvent spécifiquement sur la réduction des risques chez les personnes qui ne recherchent pas de traitement en proposant l’échange de seringues, des bandelettes de test de drogue ou même une consommation de drogue supervisée. En revanche, les nouvelles politiques se concentrent explicitement sur les personnes qui recherchent des soins en matière de toxicomanie dans un cadre médical. Selon les prestataires de traitement de la toxicomanie et les consommateurs de drogues, les nouvelles actions des agences gouvernementales codifient simplement un concept de bon sens : le recours à un traitement pour réduire considérablement la consommation de drogues peut réduire considérablement le risque, même si la consommation de drogue d’un patient ne s’arrête pas complètement.

« Je pense que le public ne comprend pas à quel point une réduction de la consommation pourrait être significative », a déclaré David Frank, sociologue médical et chercheur à NYU. « Tout comme ils l’ont peut-être vu avec la consommation d’alcool : la différence entre boire le week-end et boire tous les jours peut être dramatique. La même chose pourrait être vraie, peut-être même davantage, avec les drogues illégales. »

Dans une interview, Brian Hurley, responsable de la santé publique de Los Angeles et président de l’American Society of Addiction Medicine, a comparé les restrictions historiques sur le traitement de la toxicomanie – qui ont parfois conduit à l’exclusion des programmes de soins des patients qui continuaient à consommer des drogues – au fait de dire aux personnes atteintes de drogues. diabétiques, ils seraient retirés du traitement si leur taux de glycémie augmentait.

L’ASAM a également changé de ton en faveur des personnes qui ont demandé de l’aide pour un trouble lié à l’usage de substances mais qui n’ont pas complètement éliminé leur consommation de drogues illicites, publiant même un projet de document d’orientation clinique pour augmenter les niveaux d’engagement et de rétention des patients qui l’ont fait. Ils n’ont pas réduit à zéro leur consommation de drogue.

« Je suis psychiatre en toxicomanie et j’aimerais que mes patients soient totalement abstinents », a déclaré Hurley. « Mais je vais absolument continuer à travailler avec les gens pour progresser, et les progrès seront différents selon les personnes. Cela pourrait impliquer de travailler avec des gens qui disent : « Je vais arrêter de consommer telle drogue, mais pas telle autre ». Cela pourrait en fait être très utile et vous sauver la vie. Nous pouvons y travailler ensemble.

Plusieurs agences fédérales qui supervisent le traitement de la toxicomanie ont également proposé de nouvelles politiques depuis l’entrée en fonction du président Biden en 2021, qui signalent une nouvelle volonté de soutenir des modes de traitement de la toxicomanie qui réduisent considérablement la consommation de drogues sans l’éliminer complètement.

Un projet financé par NIDA étudevanté par l’agence en janvier, s’est concentré spécifiquement sur la transition d’une « consommation élevée » à une « consommation faible » de méthamphétamine, et a découvert qu’une réduction de la consommation était associée à des niveaux plus faibles d’état de manque et de dépression.

En décembre, la Substance Abuse and Mental Health Services Administration a publié un avis concernant soins à barrière inférieure dans un effort pour « rencontrer les gens là où ils se trouvent ». Par ailleurs, il a récemment achevé une réforme radicale de la réglementation régissant les cliniques de méthadone, qui reconnaît dans de nombreux cas que les patients n’atteindront pas l’abstinence totale, surtout pas tout de suite.

Dans ses nouvelles directives, l’agence met en garde contre l’utilisation « punitive » des résultats positifs des tests de dépistage de drogues – en d’autres termes, en punissant les patients qui ne sont pas encore abstinents – et Yngvild Olsen, un haut responsable de la SAMHSA, a appelé à un « changement de culture » dans les cliniques de méthadone du pays.

Une autre agence fédérale, les Centers for Medicare et Medicaid Services, a approuvé de nombreuses dérogations pour que les programmes étatiques offrent des services de gestion d’urgence – essentiellement, en payant les gens pour qu’ils arrêtent de consommer de la méthamphétamine ou de la cocaïne. Dans de nombreux cas, les programmes sont structurés autour de tests de stimulants négatifs, c’est-à-dire d’une abstinence totale de ces drogues. Mais le programme de ce type le plus important, celui de Californie, indique clairement qu’il ne pénalise pas les personnes qui continuent à consommer d’autres drogues. Selon les règles du programme, un patient qui a déjà consommé du fentanyl et de la méthamphétamine continuerait à recevoir des récompenses s’il arrêtait de consommer de la méthamphétamine mais continuait à consommer du fentanyl.

Peut-être plus particulièrement, la Food and Drug Administration a publié l’année dernière des directives indiquant que les sociétés pharmaceutiques travaillant sur des traitements contre la dépendance à la méthamphétamine et à la cocaïne pourraient soumettre des données d’essai sur des critères autres que l’abstinence totale.

« Nous avons déjà indiqué qu’une période prolongée de résultats toxicologiques urinaires négatifs, indiquant l’abstinence, pourrait être un substitut valable au bénéfice clinique », a écrit l’agence dans ses directives. « Cependant, la FDA n’a pas indiqué et n’a pas indiqué que le seul critère d’évaluation approprié basé sur les résultats de toxicologie urinaire est le nombre de sujets atteignant une abstinence complète. »

L’agence a noté qu’il était souvent « peu pratique » de mesurer avec précision le nombre d’utilisations par jour ou la quantité utilisée. Au lieu de cela, l’agence a suggéré de mesurer potentiellement le nombre de jours qu’un individu ne prend pas au cours d’une période donnée comme critère de substitution pour savoir si un traitement médicamenteux fonctionne.

Bien que techniques, les changements constituent un écart significatif par rapport à la position typique de la FDA consistant à utiliser l’abstinence comme critère principal, ou unique, utilisé pour évaluer les médicaments contre la toxicomanie.

Les changements globaux au sein du gouvernement fédéral, a déclaré Hurley, ne sont pas seulement symboliques.

« Je pense qu’ils sont substantiels, mais ils ne sont efficaces que dans la mesure où ils sont opérationnalisés sur le terrain », a déclaré Hurley. Dans certains cas, a-t-il prévenu, les changements de politique fédérale pourraient ne pas se traduire par des changements dans l’expérience des patients, citant comme exemple les réformes des cliniques de méthadone de la SAMHSA – et le scepticisme qui l’accompagne quant au fait que les régulateurs au niveau des États et les cliniques individuelles modifieront leurs pratiques pour exercer les flexibilités que le gouvernement fédéral a mises en place. la réglementation l’offre désormais.

De même, Volkow, le directeur du NIDA, a reconnu que le gouvernement fédéral avait évolué – mais a déclaré que les changements ne sont pas allés assez loin.

« Il y a eu des changements incroyables, et la pandémie de Covid, qui a été l’un des aspects positifs – elle a modifié les manières très contraignantes par lesquelles nous étions autorisés à traiter les personnes souffrant d’un trouble lié à l’usage d’opioïdes », a-t-elle déclaré.

Mais dans certains cas, comme celui de la FDA, elle a exprimé son scepticisme.

« Je suis reconnaissante qu’ils essaient de faire un effort », a-t-elle déclaré. « Ils disent qu’ils envisageraient d’autres solutions, mais il est très clair que le principal résultat – et le principal résultat est celui qui est nécessaire pour obtenir l’approbation – est l’abstinence. »

La couverture des problèmes de santé chroniques par STAT est soutenue par une subvention de Philanthropies Bloomberg. Notre soutiens financiers ne sont impliqués dans aucune décision concernant notre journalisme.




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