Deux comités consultatifs de la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis exhortent l’agence à éliminer le programme de gestion des risques pour les médicaments antipsychotiques. clozapineaffirmant que les restrictions limitent l’accès à un médicament qui change la vie et qui sauve la vie des personnes atteintes de schizophrénie.
Les membres des comités consultatifs sur la sécurité des médicaments et la gestion des risques et sur les médicaments psychopharmacologiques ont tenu une réunion conjointe mardi pour déterminer si les restrictions fréquemment révisées en place depuis l’introduction de la clozapine en 1989 devraient être à nouveau modifiées. La clozapine – le seul médicament approuvé par la FDA pour la schizophrénie résistante au traitement – peut provoquer de graves neutropénieest donc soumis à une stratégie d’évaluation et de gestion des risques (REMS).
Qualifiant les règles actuelles de trop lourdes, une majorité de membres du comité ont voté contre le maintien de l’exigence selon laquelle les pharmacies et les médecins doivent fournir une documentation sur les résultats du nombre absolu de neutrophiles (ANC) d’un patient via le REMS. La surveillance doit se poursuivre, comme indiqué sur l’étiquetage, a déclaré le panel.
Les panélistes ont également voté à une écrasante majorité qu’il n’est pas nécessaire d’exiger la formation des médecins sur le risque de neutropénie présenté par la clozapine et sur la nécessité d’une surveillance des soins prénatals.
Le panel n’a toutefois pas voté sur la question de savoir si le REMS devait être complètement supprimé. La FDA n’a pas posé cela comme une question de vote à soumettre aux panels.
À la suite d’un lobbying intense de la part de l’American Psychiatric Association (APA), de la National Alliance on Mental Illness et d’autres, la FDA a annoncé en 2022 que l’agence exercerait son « pouvoir discrétionnaire d’application » en permettant aux prescripteurs et aux pharmaciens de contourner les règles REMS de la clozapine. Mais l’agence ne sait pas si le programme atteint ses objectifs, a déclaré Tiffany R. Farchione, MD, directrice de la division de psychiatrie au Center for Drug Evaluation and Research de la FDA.
Entre autres choses, le REMS exige que les médecins et les pharmaciens soient certifiés pour prescrire et délivrer le médicament, que les patients soient inscrits et que des formulaires de statut des patients soient soumis mensuellement, indiquant les niveaux d’ANC et la pertinence de la poursuite du traitement.
Lors de la réunion, les responsables de la FDA ont déclaré que 148 000 ordonnances ambulatoires de clozapine avaient été rédigées en 2023. Mais on estime qu’entre 814 000 et 1,2 million d’Américains souffrent de schizophrénie résistante au traitement, la principale indication de la clozapine.
« Nous savons que le médicament est sous-utilisé », a déclaré Farchione, ajoutant que l’agence veut garantir que les médecins et les pharmaciens « peuvent utiliser le médicament, l’utiliser en toute sécurité et aider les patients qui en ont besoin ».
REMS un « obstacle »
Comme le rapporte Actualités médicales Medscapeune recherche présentée plus tôt cette année lors du congrès annuel de l’APA a montré que le risque de neutropénie modérée et sévère est faible à minime chez les personnes prenant de la clozapine pour une schizophrénie résistante au traitement. Ces résultats ont incité les enquêteurs de l’étude à suggérer que la clozapine REMS devrait être reconsidérée.
Lors de la réunion du comité de mardi, de nombreux panélistes ont déclaré que la clozapine n’était pas plus dangereuse que de nombreux antipsychotiques et que les exigences administratives empêchaient les cliniciens de prescrire.
«Je rêve depuis des années d’abolir la clozapine REMS», a déclaré Jacob S. Ballon, MD, MPH, membre temporaire du panel et professeur agrégé de psychiatrie à l’Université de Stanford.
Panélistes Jess Fiedorowicz, MD, PhD, professeur et titulaire de la chaire de recherche principale en psychiatrie adulte à l’Université d’Ottawa, Canada ; Megan J. Ehret, PharmD, MS, panéliste et professeur à la faculté de pharmacie de l’Université du Maryland, Baltimore ; et Rajesh Narendran, MD, professeur de radiologie et de psychiatrie à la faculté de médecine de l’Université de Pittsburgh, sont d’accord.
« Je suis convaincu que le REMS à ce stade n’est qu’un obstacle », a déclaré Narendran. « Je pense que tu devrais te débarrasser du REMS. »
Cependant, le panéliste Walter Dunn, MD, PhD, psychiatre au sein du système de santé de la Veterans Administration Greater Los Angeles, a averti que la modification ou l’élimination du REMS n’augmenterait pas nécessairement le nombre de prescripteurs. Si la surveillance des niveaux d’ANC est toujours recommandée dans l’étiquetage, les cliniciens la considéreront toujours comme la norme de soins, a déclaré Dunn. Et, a-t-il ajouté, « il existe toute une série d’autres problèmes associés à la clozapine », qui, selon lui, sont « plus préoccupants ».
De nombreux patients ont accès à la clozapine sans passer par le REMS, ce qui préoccupe également la FDA et les fabricants de médicaments.
« Nous estimons qu’environ 42 000 patients ne participent pas au REMS, a déclaré James Shamp, vice-président de l’intelligence des données et de l’analyse des programmes chez United BioSource, une société qui soutient les fabricants de médicaments.
Leah Hart, PharmD, analyste en gestion des risques à la FDA, a déclaré au panel que l’agence estime que 25 à 35 % des patients prenant de la clozapine pourraient ne pas participer au REMS.
« Aujourd’hui, les prescripteurs, les pharmacies et les patients ne sont pas obligés de participer au REMS pour que les patients obtiennent de la clozapine », a déclaré Hart.
Panel d’influence sur les témoignages publics
Mais les psychiatres, les pharmaciens, les familles et les patients qui ont témoigné pendant la partie ouverte de 90 minutes de la réunion n’étaient pas d’accord avec cette évaluation, affirmant que le programme REMS avait un effet dissuasif dévastateur sur l’accès à la clozapine.
Patty Taggart de Las Vegas a déclaré que sa fille en avait neuf suicide tentatives au cours des 14 dernières années, tout en ayant essayé huit antipsychotiques différents. En août, après la dernière tentative, Taggart a supplié le psychiatre de prescrire de la clozapine à sa fille. Le clinicien a refusé, invoquant le REMS. Après la sortie de sa fille, Taggart a déclaré qu’elle avait trouvé un autre prestataire qui lui prescrirait le médicament.
Lisa Castellanos a déclaré que son fils Daniel avait été traité avec divers antipsychotiques, mais avait refusé la clozapine jusqu’à ce qu’il soit arrêté en 2012 pour agression lors d’une crise psychotique. L’État a utilisé le médicament pour améliorer l’état mental de Daniel afin qu’il puisse subir son procès, a déclaré Castellanos. Mais lorsqu’il est allé en prison après avoir accepté un accord de plaidoyer, la prison a arrêté la clozapine, a-t-elle déclaré. Depuis, l’état de Daniel s’est détérioré et a récemment été jugé inéligible à la libération conditionnelle, a-t-elle déclaré.
Les patients et les familles ont également décrit avoir été rejetés dans les pharmacies – dont la plupart, malgré le prétendu « pouvoir discrétionnaire d’application » de la FDA, continuent de suivre rigoureusement les exigences du REMS.
De nombreux panélistes se sont dits émus par les témoignages des patients et de leurs familles. Une douzaine de membres du public portaient des t-shirts noirs avec une inscription blanche indiquant : « La clozapine est l’antipsychotique le plus sûr au monde. »
« Programme du sang contre des médicaments »
Brian Barnett, MD, directeur du programme de résistance aux traitements psychiatriques à la Cleveland Clinic, a déclaré lors de la partie publique de la réunion que « de nombreuses pharmacies refusent tout simplement de délivrer de la clozapine, probablement en raison de la charge administrative et du manque d’incitations financières ».
D’autres souhaitent que les résultats de laboratoire soient faxés même lorsque les résultats ont été déposés par voie électronique, a-t-il déclaré. « L’une des caractéristiques les plus dangereuses du système REMS actuel est son manque de flexibilité, motivé par la philosophie dite « pas de sang, pas de médicament » qui a été ancrée dans l’esprit des pharmaciens américains », a déclaré Barnett.
« Il s’agit d’un programme de sang contre drogue », a reconnu Rachel Strieff de Tempe, en Arizona, qui a souligné que son groupe de défense, Angry Moms, et d’autres avaient soumis 4 000 signatures appelant à la fin du REMS. « La plus grande catégorie de patients lésés par la clozapine REMS n’a jamais pris une seule dose », a-t-elle déclaré, soulignant que des millions de personnes éligibles ne reçoivent pas le médicament.
Le président du panel, James Floyd, MD, professeur de médecine à l’Université de Washington à Seattle, a déclaré que le témoignage public était « très émouvant ». Les familles et les patients ont décrit « l’intensité de la souffrance que les gens subissent avant de recevoir la clozapine », a-t-il déclaré.
« Nous devons écouter cela », a déclaré Floyd.
« Je veux que vous sachiez que nous vous entendons », a déclaré Farchione de la FDA. « Nous sommes ici aujourd’hui grâce à vous et à vos proches. Et vos histoires sont importantes, et votre expérience est importante, et ce que vous avez partagé aujourd’hui aura un impact sur la prise de décision réglementaire », a-t-elle déclaré.
Bien que la FDA suive généralement les conseils de ses panels, il n’est pas clair si l’agence le fera pour la clozapine REMS ou quand elle publiera sa décision finale.
Alicia Ault est une journaliste indépendante basée à Saint-Pétersbourg, en Floride, dont le travail a été publié dans des publications telles que JAMA et Smithsonian.com. Vous pouvez la retrouver sur X @aliciaault.