De nouvelles directives précisent comment gérer le risque de maladie cardiovasculaire avant, pendant et après une intervention chirurgicale non cardiaque

La ligne directrice 2024 pour la prise en charge cardiovasculaire des adultes subissant une chirurgie non cardiaque reflète une décennie de mises à jour et de nouvelles preuves depuis la dernière publication de la ligne directrice en 2014. Elle est publiée dans Circulation et simultanément dans JACC.

Les « Lignes directrices 2024 AHA/ACC/ACS/ASNC/HRS/SCA/SCCT/SCMR/SVM pour la gestion cardiovasculaire périopératoire en chirurgie non cardiaque » présentent les dernières preuves pour l’évaluation appropriée du risque de maladie cardiovasculaire chez les patients devant subir une chirurgie non cardiaque et la gestion des facteurs de risque de maladie cardiovasculaire avant, pendant et après la chirurgie non cardiaque.

Les recommandations portent sur les évaluations et les examens des patients, le recours aux tests et au dépistage cardiovasculaires et la gestion fondée sur des données probantes des maladies et des risques cardiovasculaires avant, pendant et après la chirurgie chez ces patients.

« Il existe une multitude de nouvelles preuves sur la meilleure façon d’évaluer et de gérer le risque cardiovasculaire périopératoire chez les patients subissant une chirurgie non cardiaque », a déclaré la présidente du groupe de rédaction des lignes directrices, Annemarie Thompson, MD, MBA, FAHA, professeur d’anesthésiologie, de médecine et de sciences de la santé de la population au Duke University Medical Center à Durham, en Caroline du Nord.

« Dans le monde, environ 300 millions d’interventions chirurgicales non cardiaques sont pratiquées chaque année, ce qui souligne la nécessité de résumer et d’interpréter les données probantes pour aider les cliniciens à gérer les patients qui se présentent pour une intervention chirurgicale », a déclaré Thompson.

« Cette nouvelle ligne directrice est un examen complet des dernières recherches visant à informer les cliniciens qui gèrent les patients périopératoires, dans le but ultime de rétablir la santé et de minimiser les complications cardiovasculaires. »

Cette ligne directrice s’adresse aux nombreuses disciplines des professionnels de la santé qui soignent des personnes subissant une intervention chirurgicale nécessitant une anesthésie générale ou régionale et qui présentent un risque cardiovasculaire connu ou potentiel.

« D’après des études antérieures, des conditions telles que l’hypertension artérielle, le diabète de type 2, l’âge supérieur à 55 ans chez les hommes et à 65 ans chez les femmes, le tabagisme et l’obésité sont des facteurs de risque connus qui prédisposent les patients aux maladies cardiovasculaires. D’autres ont des antécédents familiaux de maladie coronarienne prématurée, ce qui peut également les exposer à un risque accru », a déclaré Thompson.

« Cette ligne directrice a été rédigée en tenant compte du fait que ces facteurs de risque et conditions cardiovasculaires, ainsi que d’autres, peuvent contribuer à des résultats chirurgicaux négatifs s’ils ne sont pas reconnus ou optimisés avant la chirurgie. »

Prise en charge périopératoire des pathologies cardiovasculaires

Comme en 2014, la ligne directrice 2024 comprend un algorithme périopératoire pour guider les professionnels de la santé dans les décisions de soins pour les patients atteints de maladies cardiovasculaires subissant une chirurgie non cardiaque.

La nouvelle ligne directrice examine la gestion de la pression artérielle avant, pendant et après la chirurgie et met en évidence des recommandations spécifiques pour les patients atteints de maladie coronarienne, de cardiomyopathie hypertrophique, de valvulopathie cardiaque, d’hypertension pulmonaire, d’apnée obstructive du sommeil et d’accident vasculaire cérébral antérieur.

Recommandations de dépistage mises à jour

La nouvelle ligne directrice recommande aux professionnels de la santé d’être judicieux et ciblés lorsqu’ils ordonnent des examens, tels que des tests d’effort, pour déterminer le risque cardiaque avant une intervention chirurgicale.

La ligne directrice comprend également des recommandations sur l’utilisation de l’échographie cardiaque axée sur l’urgence pour les patients subissant une chirurgie non cardiaque et présentant une instabilité hémodynamique inexpliquée (pression artérielle instable) si des cliniciens ayant une expertise en échographie cardiaque sont facilement disponibles.

L’échographie cardiaque focalisée est devenue une option de dépistage depuis la dernière ligne directrice ; elle peut être réalisée au bloc opératoire pendant une intervention chirurgicale pour aider à déterminer si des problèmes cardiaques sont à l’origine d’une pression artérielle instable.

Considérations relatives à la gestion des médicaments

Selon la directive 2024, les nouveaux médicaments pour le diabète de type 2, l’insuffisance cardiaque et la gestion de l’obésité ont d’importantes implications périopératoires. Les inhibiteurs du SGLT2 doivent être arrêtés trois à quatre jours avant la chirurgie afin de minimiser le risque d’acidocétose périopératoire, qui correspond à des niveaux de pH déséquilibrés dans le sang pouvant avoir un impact négatif sur les résultats chirurgicaux.

De nouvelles données suggèrent que les agonistes du polypeptide de type glucagon-1 (GLP-1), des médicaments utilisés pour traiter le diabète de type 2 et/ou l’obésité, peuvent retarder la vidange gastrique. De plus, les nausées sont un effet secondaire courant des agonistes du GLP-1, et les patients prenant ces médicaments peuvent présenter un risque accru d’aspiration pulmonaire, ou d’inhalation du contenu de l’estomac dans leurs poumons, sous anesthésie.

D’autres organisations ont recommandé de suspendre l’administration de ces médicaments avant une intervention chirurgicale non cardiaque (pendant une semaine pour les patients prenant des doses hebdomadaires et pendant un jour pour les patients prenant des doses quotidiennes) afin de réduire le risque d’aspiration pulmonaire pendant l’intervention chirurgicale ; cependant, la nécessité d’un arrêt et le moment du traitement sont un domaine d’investigation émergent.

Pour les patients qui prennent des anticoagulants, la nouvelle ligne directrice recommande que dans la plupart des cas, il soit prudent d’arrêter les anticoagulants plusieurs jours avant l’intervention, de procéder à l’intervention puis de recommencer à prendre des anticoagulants après l’intervention, le plus souvent après la sortie de l’hôpital. Les cliniciens sont encouragés à se référer à la ligne directrice pour connaître les exceptions et les modifications.

Besoins de recherche supplémentaires identifiés

Les lésions myocardiques après une chirurgie non cardiaque (MINS), ou lésions cardiaques qui surviennent pendant ou peu après une chirurgie non cardiaque, sont diagnostiquées par des taux élevés de troponine cardiaque après la chirurgie. La MINS survient chez environ un patient sur cinq ayant subi une chirurgie non cardiaque. Cette pathologie nouvellement identifiée est associée à des résultats à court et à long terme plus défavorables pour les patients, mais on sait peu de choses sur les causes de la MINS, sur la façon de la prévenir et sur la meilleure façon de la gérer.

Chez les patients qui développent un MINS, un suivi ambulatoire est recommandé pour conseiller les patients sur la manière de réduire leurs facteurs de risque de maladie cardiaque.

La nouvelle directive souligne l’importance de prêter attention à un rythme cardiaque irrégulier appelé fibrillation auriculaire (FA), qui peut survenir pendant ou après une chirurgie non cardiaque.

Les patients nouvellement diagnostiqués d’une fibrillation auriculaire présentent un risque accru d’accident vasculaire cérébral (AVC). Les auteurs des lignes directrices recommandent de suivre étroitement ces patients après la chirurgie afin de traiter les causes réversibles de la fibrillation auriculaire et d’envisager la nécessité d’un contrôle du rythme et/ou de l’utilisation d’anticoagulants pour prévenir l’AVC. Des études en cours évaluent la meilleure façon de gérer la fibrillation auriculaire qui survient après la chirurgie.

Selon Thompson, « la population américaine vieillit et vit plus longtemps avec des problèmes de santé chroniques, notamment des maladies cardiaques et vasculaires chroniques. Une approche multidisciplinaire, fondée sur une équipe, incluant des chirurgiens, des médecins généralistes, des cardiologues, des médecins de médecine interne et d’autres spécialistes médicaux, est nécessaire pour optimiser les soins aux patients souffrant de maladies cardiovasculaires et de facteurs de risque avant, pendant et après l’opération. »

Cette ligne directrice a été préparée par un groupe de rédaction bénévole au nom du Comité mixte sur les lignes directrices de pratique clinique de l’American Heart Association/American College of Cardiology, et élaborée avec et approuvée par l’American College of Surgeons, l’American Society of Nuclear Cardiology, la Heart Rhythm Society, la Society of Cardiovascular Anesthesiologists, la Society of Cardiovascular Computed Tomography, la Society of Cardiovascular Magnetic Resonance et la Society of Vascular Medicine.