Une femme de Denver qui a accouché au Rose Medical Center a subi un test de syphilis exigé par l’État. La facture à sa compagnie d’assurance, Cigna : 8 652,39 $.
« Je ne savais pas que je recevais ce traitement », a-t-elle déclaré.
Après avoir vu la facture, la femme a supposé que le montant était une erreur. Après tout, la totalité de sa facture de livraison représentait un peu plus de 31 000 $ pour son assurance. Le seul test de dépistage de la syphilis représentait de loin le coût le plus élevé de la liste détaillée, dépassant même l’espace et les soins.
Le test extrêmement coûteux n’a eu aucun coût direct pour la nouvelle maman, puisqu’il était facturé à l’assurance et qu’elle avait respecté sa franchise de 4 000 $. Mais elle se demandait : comment un test de dépistage de la syphilis pouvait-il représenter plus d’un quart du coût supposé de sa naissance ?
«J’avais juste l’impression que c’était mal et je ne savais pas si mon [employer] payait la facture, et si cela pouvait augmenter la prime », a-t-elle déclaré.
La femme, qui a refusé d’utiliser son nom pour cette histoire par crainte de représailles de la part de Cigna, du Rose Medical Center et de son employeur, était déconcertée. Elle a contacté Denverite pour l’aider à comprendre le prix du test.
Nous avons examiné sa facture et essayé de comprendre pourquoi la facture était si élevée.
Comme nous l’avons constaté, les tests de dépistage de la syphilis disponibles sur le marché libre sont bien moins chers. Chez Denver Health, par exemple, vous pouvez passer des tests pour de nombreuses infections sexuellement transmissibles, sans assurance, pour entre 20 $ et 90 $. D’autres hôpitaux facturent des centaines de dollars ou moins pour le même service, selon l’outil de transparence de l’État.
Ari Gottlieb, consultant en assurance maladie, a déclaré que même si le coût est « absurde », il pourrait y avoir une explication. L’assureur n’a probablement payé qu’une fraction du montant facturé par l’hôpital.
Il est également possible que l’assureur et l’hôpital se soient mis d’accord sur un coût global pour le travail et l’accouchement. Pour une raison quelconque, ils ont répercuté une grande partie de ce coût sur le poste destiné au test de la syphilis.
Mais c’est un exemple parfait, dit-il, de la difficulté de comprendre ce qui détermine les coûts dans un système de santé complexe et opaque.
« Cela arrive constamment. C’est en partie pourquoi notre système de santé est en panne », a déclaré Gottlieb.
La répartition des coûts
Le Rose Medical Center facture entre 6 790,39 $ et 20 445,12 $ aux compagnies d’assurance privées pour les tests de syphilis, selon la porte-parole de Rose, Kelli Petersen.
En comparaison, aucun des hôpitaux du Colorado Outil de transparence des prix indiquez un coût de plus de 200 $ pour un test de syphilis.
L’hôpital offre des soins à prix réduit, y compris des frais de laboratoire considérablement réduits, aux personnes admissibles. Rose fournit des informations aux patients à ce sujet. De plus, il est courant que les assureurs négocient des tarifs nettement inférieurs au prix « chargemaster » des hôpitaux.
« Chaque établissement a ses propres tarifs basés sur des facteurs tels que le coût de la fourniture de ce service, les salaires du personnel, les coûts de l’équipement et les considérations du marché », a écrit Petersen à Denverite.
Petersen a souligné, encore une fois, que le patient n’a pas personnellement payé 8 652,39 $ pour le test.
« C’était le coût total du test avant les ajustements contractuels d’assurance », a expliqué Petersen. « Ce que le patient paie de sa poche est basé sur son assurance et est probablement assez comparable à ce que ces autres entités facturent de sa poche. »
Petersen a déclaré que les prix de Rose sont compétitifs. Elle repose sur l’état de santé du patient, l’expertise du médecin et la technologie utilisée pour prodiguer les soins.
Quelle a été la réponse de Cigna à l’accusation élevée ?
Madeline Ziomek, porte-parole de Cigna, a écrit dans un courrier électronique que la société ne pouvait pas commenter les frais spécifiques payés sans connaître l’identité du patient.
La société a refusé de partager des informations sur ce qu’elle paie réellement pour les tests de syphilis à Rose et à d’autres prestataires.
Cigna a également refusé de parler de manière générale de la manière dont elle négocie les prix avec les hôpitaux et des facteurs qu’elle prend en compte.
« Nous nous engageons à garantir que les patients aient accès aux soins de santé de qualité dont ils ont besoin à un prix aussi abordable que possible, et nous négocions avec les hôpitaux pour essayer d’obtenir des tarifs raisonnables pour les patients et les régimes de santé », a écrit Ziomek.
Un test de syphilis à 8 652,39 $ est-il raisonnable ?
Adam Fox, directeur adjoint du groupe de défense des consommateurs Initiative de santé des consommateurs du Coloradoa examiné la facture du patient de Rose.
« Les frais qu’ils prélèvent, en réalité tous les tests de laboratoire pour cette personne, sont considérablement gonflés par rapport à ce que, disons, Medicare paie pour ces mêmes tests », a-t-il déclaré.
Rose a facturé à Cigna plus de 635 fois le coût que Medicare paie pour les tests de syphilis. Medicare paie aux hôpitaux 13,24 $ pour les tests de syphilis. (Medicare est le programme fédéral d’assurance maladie pour les personnes âgées et les personnes handicapées.)
« Il n’y a aucune justification claire à cela », a déclaré Fox.
Pour atteindre le seuil de rentabilité, en moyenne, un hôpital facturerait 157 pour cent de ce qu’il paierait à Medicare aux assureurs privés, a déclaré Fox. Si cela avait été le cas, Rose aurait facturé à Cigna moins de 21 $ pour le test de syphilis.
Le Rose Medical Center est-il impliqué dans une forme unique de prix abusifs ?
« Non, » dit Fox. Les prix gonflés sont la norme. Les hôpitaux vont au-delà du simple seuil de rentabilité. Ils facturent généralement aux assureurs privés environ 257 pour cent de ce qu’ils paieraient pour Medicare.
« Je pense que cela revient à dire que les soins de santé sont désormais traités comme une entreprise », a-t-il ajouté. « Même les entités à but non lucratif ont pour mission de gagner de l’argent, d’augmenter leurs revenus et de se développer, sans nécessairement penser à la manière dont cela sert leurs communautés. »
Comment les prix élevés des compagnies d’assurance affectent-ils les consommateurs ?
« Cela affecte les consommateurs à travers des primes plus élevées », a déclaré Fox. « Cela les affecte à travers des coûts plus élevés. »
L’année dernière, les particuliers souscrivant leur propre assurance ont vu leurs primes augmenter de près de 10 pour cent, selon le CCHI. Au cours de l’année à venir, les particuliers connaîtront une augmentation d’un peu plus de 6,1 pour cent. Les petites entreprises connaîtront une augmentation d’un peu plus de 7 pour cent.
« Notre système de santé est tellement complexe qu’il est incroyablement difficile de s’y retrouver, pour l’être humain moyen. Et même pour les personnes qui connaissent bien le système, cela peut être complètement déroutant », a déclaré Fox. « Et nous voyons des hôpitaux, des assureurs et des sociétés pharmaceutiques, tous, à certains égards, utiliser cela à leur avantage, pour obtenir plus d’argent. »
Gottlieb a déclaré que les projets de loi opaques et apparemment illogiques ne font que créer de la frustration chez les consommateurs.
« Ce truc n’a aucun sens et c’est fou », a-t-il déclaré. « Le système tout entier est en panne, dans tous les sens du terme, et les assureurs en sont tenus responsables. »
Le Colorado a adopté certaines politiques pour exiger la transparence dans la déclaration des coûts.
Mais « en raison de la complexité de notre système de santé », a déclaré Fox, « bon nombre des outils que nous avons créés jusqu’à présent ne permettent pas un très bon travail de contrôle des coûts sous-jacents ».
Des frais de 8 652,39 $ pour un test de syphilis ? C’est ainsi que fonctionne le système.
Andrew Kenney a contribué à ce rapport.
