Cofondateurs récupérables (de gauche à droite) Zach Veigulis, Alicia Graham et Warris Bokhari
Beau Grealy pour Réclamable
Les assureurs maladie utilisent l’IA pour approuver ou refuser les réclamations. Les patients ont désormais accès à des outils basés sur l’IA pour riposter.
UnitedHealthcare, qui a été mis sous les projecteurs après le meurtre de son PDG Brian Thompson, a l’un des taux de refus de réclamations les plus élevés, utilisant dans certains cas l’IA pour refuser des soins aux patients.
Mais les entrepreneurs utilisent désormais l’IA pour lutter contre ces refus de réclamation. Holden Karau, un ingénieur logiciel de la région de la baie de San Francisco, a récemment créé un outil gratuit appelé FightHealthInsurance.com qui utilise l’IA pour faire appel des refus. Vous lui donnez des informations de base sur votre refus, votre régime d’assurance et vos antécédents médicaux, et l’outil pose quelques questions supplémentaires, puis propose trois appels pré-écrits différents parmi lesquels choisir.
« Je veux augmenter les appels parce que je pense qu’il y a trop de refus, et il est important que nous égalisions les règles du jeu pour l’IA », a déclaré Karau.. « Les gens souffrent de l’utilisation de l’IA par les compagnies d’assurance. »
Les refus d’assurance de UnitedHealthcare ont déclenché une conversation nationale depuis que Thompson a été mortellement abattu la semaine dernière. Lundi, Luigi Mangione, diplômé de l’Université de Pennsylvanie dont le compte Reddit révèle des antécédents de maux de dos, a été appréhendé et inculpé de son meurtre.
«Cela est devenu une priorité en raison des événements nationaux…. mais le problème existe depuis très longtemps sous la surface.
Les données de la société d’analyse des assurances ValuePenguin ont montré que le taux de réclamations de UnitedHealthcare était le plus élevé de tous les principaux fournisseurs, refusant environ un tiers des réclamations. (ValuePenguin a publié sur son site qu’un assureur l’avait contacté le 5 décembre – le lendemain de la fusillade – pour contester le taux de refus, mais ses chercheurs n’ont pas mis à jour les chiffres des refus.)
L’entreprise fait face à plusieurs poursuites judiciaires en raison de ses refus. En novembre de l’année dernière, les successions de deux patients décédés de Medicare Advantage poursuivi UHC, alléguant que leurs demandes de soins avaient été refusées à l’aide d’un modèle d’IA avec un « taux d’erreur de 90 % ». (UnitedHealth avait fait valoir que le procès devrait être rejeté parce que les patients n’ont pas terminé leur appel.) En octobre 2024, la sous-commission sénatoriale des enquêtes a publié un rapport qui a révélé que l’entreprise utilisait des algorithmes pour refuser les réclamations et « savait, grâce aux tests, qu’au moins une de ces technologies d’automatisation entraînait une augmentation de la part de ces demandes refusées ».
Holden Karau, créateur de FightHealthInsurance.com
Holden Karau
«Cela est devenu une priorité en raison des événements nationaux…. mais le problème existe depuis très longtemps sous la surface », a déclaré Warris Bokhari, cofondateur et PDG de Claimable, une startup qui utilise des outils d’IA pour lutter contre les dénégations. Lancé en octobre, Claimable a commencé en mettant l’accent sur l’aide aux patients en rhumatologie, dont les médicaments coûteux peuvent être un signal d’alarme pour les assureurs, et s’est depuis étendu aux migraines et aux troubles cérébraux des enfants connus sous le nom de PANS et PANDAS qui provoquent l’apparition soudaine de symptômes psychiatriques. Claimable, qui facture aux consommateurs un montant forfaitaire de 39,95 $, espère ajouter plus de 100 conditions en 2025.
Bokhari, un médecin cadre qui a travaillé chez Amazon, Apple et Anthem (maintenant Elevance Health), a lancé l’entreprise après avoir réalisé que de grands modèles de langage comme GPT-4 pouvaient être utilisés pour analyser des informations sur les antécédents médicaux et les directives de traitement d’un patient afin de créer une histoire convaincante pour qu’un assureur approuve le paiement.
HealthCare.gov les émetteurs ont refusé un total de 17 % des demandes en 2021, selon un Rapport 2023 du chercheur en santé KFF basé sur les données publiées par les Centers for Medicare et Medicaid Services fédéraux. Pourtant, la plupart des patients ne font jamais appel. La même étude du KFF a révélé que HealthCare.gov les consommateurs ont fait appel de moins de 0,2 % des réclamations refusées sur le réseau.
« Qu’arrive-t-il au reste de ces réclamations ? Ils restent incontestés. Les patients finissent donc par abandonner les soins », a déclaré Bokhari.
Claimable a déposé des centaines de réclamations à ce jour, avec un taux de réussite de plus de 85 %, a-t-il déclaré. « Les assureurs utilisent l’IA pour lutter de plus en plus vite, et les patients n’ont pas de voix », a-t-il expliqué. Faire appel est le meilleur moyen de garantir qu’une personne, plutôt qu’un logiciel, examine votre réclamation, a-t-il déclaré, qualifiant cela de « sale petit secret » de l’industrie.
« Nous n’allons pas réparer l’assurance maladie avec l’IA, mais je pense que nous pouvons la rendre plus accessible grâce à l’IA. »
Bokhari, de Claimable, a déclaré qu’il espérait qu’il y aurait des changements réglementaires pour aider les patients qui ont du mal à obtenir une couverture pour les traitements nécessaires, mais qu’il craignait que les refus augmentent à mesure que la nouvelle administration Trump cherche à réduire les coûts. « Je pense que les refus vont augmenter », a-t-il déclaré. « Je pense que ce sera mauvais pour Medicare, et ce qui m’inquiète, c’est que ce sera mauvais pour les anciens combattants, en fonction de ce qu’ils feront avec le VA. »
Karau, qui est transgenre, a déclaré que son projet est né d’expériences personnelles luttant pour une couverture d’assurance pour la chirurgie d’affirmation de genre et pour la physiothérapie après avoir été heurtée par une voiture en 2019. « Je ne pouvais littéralement pas marcher », a-t-elle déclaré. «Il y a eu beaucoup de disputes à propos de ma physiothérapie.»
Cette expérience l’a amenée à défendre ses amis, puis à créer le FightHealthInsurance.com outil. « Cela aidera les compagnies d’assurance à rester honnêtes », a-t-elle déclaré, ajoutant « Nous n’allons pas réparer l’assurance maladie avec l’IA, mais je pense que nous pouvons la rendre plus accessible grâce à l’IA. »
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