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Ça devient risqué. Ce cas grave est une mauvaise nouvelle.

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Toute l’année, j’ai suivi l’épidémie de grippe aviaire H5N1 chez les bovins laitiers et les oiseaux aux États-Unis. En tant que médecin urgentiste de première ligne, mon enjeu est clair : je veux savoir s’il existe une menace imminente d’épidémie mortelle durable chez les humains.

Jusqu’à présent, j’étais inquiet mais pas inquiet. Cela a changé récemment. Même si personne ne peut prédire ce qui va arriver, je tiens à expliquer pourquoi mon sentiment de malaise s’est nettement accru ces derniers jours.

Ce n’est pas la première fois que la grippe aviaire circule chez les animaux, même si l’épidémie qui a débuté en 2024 est certainement la plus importante documentée. Mais cela ne suffit pas à provoquer la panique. Une épidémie potentielle émergente exige notre attention – et toutes nos ressources – lorsque deux caractéristiques commencent à s’aggraver : la gravité et la transmissibilité. Le 18 décembre, les Centers for Disease Control and Prevention confirmé le premier cas grave de H5N1 aux États-Unis, chez un homme âgé en Louisiane. Contrairement à la plupart des cas précédents, il n’était pas ouvrier agricole mais « avait été exposé à des oiseaux malades et morts ». selon le CDC. Les symptômes de l’homme n’ont pas été divulgués, mais la désignation – grave – implique de graves problèmes pouvant aller d’une atteinte pulmonaire comme une pneumonie ou un manque d’oxygène, une défaillance d’autres organes ou un dysfonctionnement cérébral.

C’est une escalade. Pour la première fois lors de l’épidémie de H5N1 en 2024, nous avons coché l’une de ces deux cases, nous rapprochant significativement d’une pandémie potentielle.

Les 65 précédents signalé les cas de H5N1 aux États-Unis étaient tous bénins. Mais ils ne sont pas les seuls à avoir contracté la grippe aviaire. Des études sur les anticorps suggèrent que peut-être 7 pour cent des ouvriers agricoles du Michigan et du Colorado travaillant dans des environnements à haut risque ont contracté le H5N1 entre avril et août. Oui, cela fait beaucoup de cas potentiels. Mais d’une manière étrange, ce chiffre m’a rassuré. Cela impliquait que des centaines, voire des milliers de cas de H5N1 étaient soit asymptomatiques, soit suffisamment bénins pour que bon nombre des personnes infectées ne soient pas suffisamment malades pour consulter un médecin ou subir des tests. S’il y avait eu une augmentation des maladies modérées ou graves chez les adultes en âge de travailler et par ailleurs en bonne santé, nous le saurions, car ils auraient recours à des soins médicaux. Soit la variante du H5N1 à l’origine des 65 premières maladies officiellement enregistrées aux États-Unis provoque des maladies moins graves que nous aurions pu le craindre, soit elle est extrêmement difficile à propager, soit les deux. À notre connaissance, aucun contact des personnes infectées par le H5N1 en 2024 n’est tombé malade, y compris les personnes âgées ou vulnérables.

À ce stade, deux variantes majeures sont en jeu. La variante qui a provoqué le cas grave en Louisiane s’appelle D1.1, et celle qui a causé la plupart des 65 autres cas s’appelle B3.13. Il n’est pas certain que le D1.1 soit, dans l’ensemble, plus sévère, mais cela semble plausible. Un cas D1.1 au Canada a provoqué une maladie potentiellement mortelle chez un adolescent par ailleurs en bonne santé. (On ne sait toujours pas comment le garçon a contracté la maladie.) Deux personnes constituent un petit échantillon et il pourrait s’agir d’un hasard. Mais il est difficile d’ignorer le contraste.

Quoi qu’il en soit, nous n’avons pas vu de preuves montrant que le virus se propageait puis se propageait parmi les humains, suffisamment pour entraîner une transmission durable ou un nombre élevé de cas – le deuxième ingrédient clé nécessaire pour alimenter une nouvelle épidémie importante chez l’homme.

Malheureusement, nous nous dirigeons vers une saison au cours de laquelle cela pourrait facilement changer.

La haute saison de la grippe est imminente. On ne sait pas si le pic sera dans 2, 6 ou 12 semaines, mais nous savons qu’une vague de maladies hivernales arrive. La raison pour laquelle il est important que beaucoup d’entre nous soient victimes de la vieille grippe saisonnière est ce qu’on appelle la co-infection. La co-infection se produit lorsqu’une personne est infectée simultanément par deux variantes du même virus. Imaginez ceci : un ouvrier agricole pourrait contracter simultanément la grippe H5N1 provenant d’une vache laitière et la grippe saisonnière provenant de son enfant d’âge scolaire. (Il s’agirait probablement d’un ouvrier agricole, mais comme le montre le cas de la Louisiane, ce ne serait pas obligatoirement le cas). En raison de la façon dont la grippe se réplique à l’intérieur du corps, cette co-infection pourrait conduire à ce qu’on appelle un événement de réassortiment, dans lequel les deux types de génomes de la grippe se mélangent chez un hôte. Ce processus pourrait générer une nouvelle variante possédant les pires caractéristiques des deux : un virus transmissible de personne à personne comme la grippe saisonnière, et grave, comme ces deux cas préoccupants de D1.1. Il est peu probable que notre système immunitaire reconnaisse un virus aussi nouveau, et peu importe si nous avons déjà attrapé la grippe saisonnière ou reçu un vaccin contre la grippe. C’est ainsi que sont nées de nombreuses pandémies de grippe antérieures : un mariage infernal de deux types de grippe.

Comme beaucoup, j’avais espéré que les épidémies de H5N1 associées aux exploitations agricoles en 2024 pourraient être désormais maîtrisées. Ce n’est pas le cas.

Le CDC avait prévu cela et a eu la sagesse de lancer une initiative visant à vacciner les ouvriers agricoles contre la grippe saisonnière plus tôt cette année. Les vaccins diminuent les infections, bien que temporairement et pas entièrement, et constituent donc un amortisseur utile des risques de co-infection. Le programme a livré 100 000 doses de vaccin contre la grippe saisonnière à 12 États participants et a été jumelé avec des efforts pour renforcer l’accès aux EPI et des tests élargis pour la grippe aviaire. Malheureusement, les États potentiellement problématiques comme le Wisconsin, la Pennsylvanie et New York, où se trouvent également un nombre élevé de troupeaux laitiers, n’en faisaient pas partie. Ces États n’ont pas encore connu d’épidémie. Cela en fait un amadou sec potentiel dans lequel le virus peut brûler.

À l’approche du pic de la saison grippale, le message semble clair : le moment est venu d’agir. Les personnes qui n’ont pas reçu de vaccin contre la grippe saisonnière devraient en recevoir un dès maintenant. Oui, cela vous inclut : même si une co-infection surviendrait probablement chez un ouvrier agricole, ce n’est pas une certitude, et c’est quand même bien de se faire vacciner contre la grippe. Le CDC devrait rapidement étendre son initiative visant à vacciner davantage de travailleurs agricoles, en se concentrant sur les États comptant un nombre élevé d’exploitations agricoles à risque, en particulier ceux qui n’ont pas encore connu d’épidémies importantes chez les bovins (ou de cas humains). Jusqu’à présent, le programme a dépensé 5 millions de dollars, un chiffre qui semble dérisoire étant donné que la pandémie de COVID-19 a causé des milliers de milliards de pertes économiques, sans parler du coût humain. Une partie du travail nécessaire est d’ordre logistique – trouver des moyens d’acheminer les doses directement dans les fermes – et d’autres nécessitent la sensibilisation et l’éducation du public pour accroître l’intérêt. La clé est de convaincre chacun que ses intérêts économiques correspondent à nos objectifs de santé publique. Prévenir la prochaine pandémie nécessitera en effet des dépenses initiales. Mais ce sera beaucoup moins coûteux et perturbateur que d’en subir un autre un.