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Aie. Cet examen annuel « gratuit » pourrait vous coûter cher. Voici pourquoi | Mode de vie

Lorsque Kristy Uddin, 49 ans, s’est rendue à sa mammographie annuelle dans l’État de Washington l’année dernière, elle a supposé qu’elle n’aurait pas à payer de facture, car le test est l’une des nombreuses mesures préventives garanties gratuitement aux patients en vertu de la Loi sur les soins abordables de 2010. Les dispositions de l’ACA avaient un sens médical et économique, encourageant les Américains à utiliser des outils de dépistage susceptibles d’étouffer les problèmes médicaux dans l’œuf et de maintenir les patients en bonne santé.

Ainsi, lorsqu’une facture de 236 $ est arrivée, Uddin – une ergothérapeute familière avec le fonctionnement du secteur des soins de santé – s’est plainte auprès de son assureur et de l’hôpital. Elle a même demandé un examen indépendant.

«Je me dis: ‘Dites-moi pourquoi je reçois cette facture?’», se souvient Uddin dans une interview. L’explication insatisfaisante : la mammographie elle-même était couverte, conformément aux règles de l’ACA, mais les frais pour l’équipement et l’installation ne l’étaient pas.

Cette réponse était particulièrement exaspérante, dit-elle, car, un an plus tôt, sa mammographie « gratuite » auprès du même système de santé avait généré une facture d’environ 1 000 $ pour la lecture du radiologue. Bien qu’elle ait combattu cette accusation (et gagné), cette fois, elle a jeté l’éponge et a rédigé le chèque de 236 $. Mais ensuite, elle a lancé une soumission au projet « Bill of the Month » de KFF Health News-NPR :

«J’étais vraiment en colère, c’est ridicule», se souvient-elle plus tard. “Ce n’est pas ainsi que la loi est censée fonctionner.”

Les concepteurs de l’ACA auraient pu supposer qu’ils avaient énoncé avec suffisamment de clarté que des millions d’Américains n’auraient plus à payer pour certains types de soins préventifs, notamment les mammographies, les coloscopies et les vaccins recommandés, en plus des visites chez le médecin pour dépister les maladies. Mais les auteurs de la loi n’ont pas tenu compte du poids lourd toujours créatif de l’Amérique en matière de facturation médicale.

Au cours des dernières années, l’industrie médicale a érodé les garanties de l’ACA, trouvant des moyens de facturer les patients dans les zones grises de la loi. Les patients qui se tournent vers des soins préventifs, espérant qu’ils seront entièrement couverts par une assurance, sont aveuglés par les factures, petites et grandes.

Le problème revient à décider exactement quels éléments d’une visite médicale sont couverts par la garantie ACA. Par exemple, à quel moment les conversations entre médecin et patient lors d’une visite annuelle dans les services de prévention virent-elles à la sphère thérapeutique ? Quels examens sont nécessaires pour la visite annuelle d’un patient ?

Une personne de 30 ans en bonne santé consultant un prestataire de soins primaires pourrait subir quelques analyses de sang de base, tandis qu’une personne de 50 ans en surpoids mériterait un dépistage supplémentaire du diabète de type 2.

Ce qui rend les choses encore plus confuses, c’est que l’examen annuel lui-même est garanti « gratuit » pour les femmes et les personnes âgées de 65 ans et plus, mais la garantie ne s’applique pas aux hommes de 18 à 64 ans – bien que de nombreux services préventifs qui nécessitent un les visites médicales (telles que les contrôles de la tension artérielle ou du cholestérol et les tests de toxicomanie) sont couvertes.

Il n’est pas étonnant que ce qui est couvert par la prévention puisse sembler très différent aux prestataires médicaux (qui s’efforcent d’être minutieux) et aux émetteurs de factures (qui ont l’intention de tirer plus d’argent de chaque consultation médicale) qu’aux assureurs (qui profitent de définitions plus étroites).

Pour les patients, la zone grise est devenue un champ de mines de facturation. Voici quelques exemples supplémentaires, glanés dans le cadre du projet Bill of the Month au cours des six derniers mois :

Peter Opaskar, 46 ans, du Texas, s’est rendu chez son médecin traitant l’année dernière pour sa visite de soins préventifs – comme il l’avait fait auparavant, sans frais. Cette fois, son assureur a payé 130,81 $ pour la visite, mais il a également reçu une facture déroutante de 111,81 $. Opaskar a appris qu’il avait encouru des frais supplémentaires car lorsque son médecin lui a demandé s’il avait des problèmes de santé, il a mentionné qu’il avait des problèmes digestifs mais qu’il avait déjà pris rendez-vous avec son gastro-entérologue. Ainsi, a expliqué le cabinet, sa visite a été facturée à la fois comme un examen médical préventif et comme une consultation. “L’année prochaine”, a déclaré Opasker dans une interview, si on lui pose des questions sur ses problèmes de santé, “je dirai ‘non’, même si j’ai une blessure par balle.”

Kevin Lin, un spécialiste en technologie de Virginie dans la trentaine, s’est adressé à un nouveau prestataire de soins primaires pour profiter des prestations de soins préventifs lorsqu’il a souscrit une assurance ; il n’avait aucun problème physique. Il a dit qu’on lui avait assuré à l’enregistrement qu’il ne serait pas facturé. Son assureur a payé 174 $ pour l’examen, mais 132,29 $ supplémentaires lui ont été facturés pour une « visite d’un nouveau patient ». Il a déclaré qu’il avait lancé de nombreux appels pour lutter contre le projet de loi, sans succès jusqu’à présent.

Enfin, il y a Yoori Lee, 46 ans, du Minnesota, elle-même chirurgienne colorectale, qui a été choquée lorsque sa première coloscopie de dépistage a révélé une facture de 450 $ pour une biopsie d’un polype – une facture qu’elle savait illégale. Les réglementations fédérales publiées en 2022 pour clarifier la question indiquent très clairement que les biopsies lors des coloscopies de dépistage sont incluses dans la promesse de gratuité. «Je veux dire, le but du dépistage est de trouver des choses», a-t-elle déclaré, énonçant peut-être une évidence.

Bien que ces factures des patients défient le bon sens, le langage réglementaire complexe entourant l’ACA a laissé place à une exploitation créative. Considérez ceci d’Ellen Montz, administratrice adjointe et directrice du Center for Consumer Information and Insurance Oversight des Centers for Medicare & Medicaid Services, dans une réponse par courrier électronique aux questions et à une demande d’entretien sur ce sujet : « Si un service préventif n’est pas facturé séparément ou n’est pas suivi en tant que données de rencontre individuelle séparément d’une visite au cabinet et que le but principal de la visite au cabinet n’est pas la fourniture de l’élément ou du service préventif, l’émetteur du plan peut alors imposer un partage des coûts pour la visite au cabinet.

Ainsi, si le médecin décide que la mention de douleurs à l’estomac par un patient ne relève pas des soins préventifs, alors cet aspect de la visite peut être facturé séparément et le patient doit payer ?

Et puis il y a ceci, également de Montz : « La question de savoir si des frais d’établissement peuvent être facturés à un consommateur dépendra du fait que l’utilisation de l’établissement fasse partie intégrante de la réalisation de la mammographie ou de tout autre service préventif requis pour être couvert sans partage des coûts en vertu de la loi fédérale.

Mais attendez, comment pouvez-vous faire une mammographie ou une coloscopie sans installation ?

Malheureusement, il n’existe aucun mécanisme fédéral d’application pour détecter les abus en matière de facturation individuelle. Et les recours des agences sont faibles : il suffit de demander aux assureurs de retraiter les réclamations ou d’informer les patients qu’ils peuvent les soumettre à nouveau.

En l’absence d’une application plus stricte ou de mesures correctives, la CMS pourrait probablement restreindre ces pratiques et donner aux patients les outils nécessaires pour riposter en offrant le genre de clarté que l’agence a fournie il y a quelques années concernant les biopsies de polypes – en précisant plus clairement ce qui relève de la rubrique ” soins préventifs, ce qui peut être facturé et ce qui ne l’est pas.

Les articles reçus par KFF Health News et NPR ne sont probablement que la pointe de l’iceberg. Et même si chaque facture peut être relativement minime comparée aux stupéfiantes factures d’hôpital de 10 000 dollars qui sont devenues trop familières aux États-Unis, les tristes conséquences sont multiples. Les patients paient des factures qu’ils ne doivent pas, les privant d’argent liquide qu’ils pourraient utiliser ailleurs. S’ils ne peuvent pas payer, ces factures pourraient se retrouver entre les mains des agences de recouvrement et, en fin de compte, nuire à leur cote de crédit.

Peut-être le plus inquiétant : ces factures inattendues pourraient décourager les gens de recourir à des dépistages préventifs qui pourraient sauver des vies, c’est pourquoi l’ACA les a considérés comme des « avantages essentiels pour la santé » qui devraient être gratuits.

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(KFF Health News, anciennement connu sous le nom de Kaiser Health News (KHN), est une salle de rédaction nationale qui produit un journalisme approfondi sur les questions de santé et constitue l’un des principaux programmes opérationnels de KFF – la source indépendante de recherche, de sondage et de journalisme sur les politiques de santé. .)

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