Les anticoagulants ne parviennent pas à réduire le déclin cognitif chez les jeunes adultes atteints de fibrillation auriculaire

La prescription de médicaments anticoagulants à des adultes de moins de 65 ans souffrant de fibrillation auriculaire (FA) mais ne présentant aucun autre facteur de risque d’accident vasculaire cérébral n’a pas réduit le risque de déclin cognitif, d’accident vasculaire cérébral ou d’accident ischémique transitoire (AIT), selon une étude scientifique de dernière minute présentée. aujourd’hui lors des sessions scientifiques 2024 de l’American Heart Association. La réunion, qui se tiendra du 16 au 18 novembre 2024 à Chicago, est un échange mondial de premier plan sur les dernières avancées scientifiques, la recherche et mises à jour de la pratique clinique fondée sur des données probantes en science cardiovasculaire.

Au Canada, des médicaments anticoagulants comme le rivaroxaban sont prescrits pour réduire le risque d’accident vasculaire cérébral chez les personnes atteintes de fibrillation auriculaire âgées de 65 ans ou plus ou qui présentent d’autres facteurs de risque d’accident vasculaire cérébral (comme le diabète, l’insuffisance cardiaque, l’hypertension artérielle ou un antécédent d’AVC ou d’AIT). Cette étude, l’essai randomisé en aveugle sur l’anticoagulation pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux ischémiques et les déficiences neurocognitives dans la fibrillation auriculaire (BRAIN-AF), est le premier essai à grande échelle visant à évaluer si les médicaments anticoagulants peuvent réduire le risque de déclin cognitif, d’accident vasculaire cérébral ou d’AIT chez adultes atteints de fibrillation auriculaire mais aucun autre facteur de risque d’accident vasculaire cérébral.

Bien que de nombreuses études observationnelles aient signalé une association entre la fibrillation auriculaire et le déclin cognitif, nous avons constaté que le traitement anticoagulant initié chez des adultes relativement plus jeunes atteints de fibrillation auriculaire ne réduisait pas ce risque. Les patients doivent adhérer aux recommandations standard en matière de santé cognitive, notamment en adoptant un mode de vie sain, en s’engageant dans des activités qui stimulent leur cerveau et en maintenant une activité physique régulière.

Lena Rivard, MD, M.Sc., auteur principal de l’étude, électrophysiologiste à l’Institut de Cardiologie de Montréal et professeure agrégée de médecine à l’Université de Montréal, Canada

Bien que l’essai ait été programmé pour permettre un suivi moyen de 5 ans, il a été interrompu prématurément après un suivi moyen de 3,7 ans après que le comité de sécurité et de surveillance des données ait jugé inutile de le poursuivre en raison du manque évident d’avantages. le médicament à l’étude.

L’essai a inclus plus de 1 200 adultes, âgés en moyenne de 53 ans, qui souffraient de fibrillation auriculaire mais ne présentaient aucun des facteurs de risque standard qui nécessiteraient la prescription d’un médicament anticoagulant. La moitié des participants à l’étude ont été sélectionnés au hasard pour recevoir 15 mg de rivaroxaban par jour. L’autre moitié a été assignée au hasard à un groupe placebo. Pour que l’essai BRAIN-AF inclue des patients atteints d’une maladie vasculaire, c’est-à-dire une affection impliquant une accumulation de plaque dans les vaisseaux sanguins, une conception à double placebo a été utilisée. Les participants ont été surveillés chaque année pour détecter un déclin cognitif (une baisse de deux points ou plus sur l’évaluation cognitive de Montréal), un accident vasculaire cérébral ou un AIT.

Après une moyenne de près de quatre ans, l’étude a révélé :

• 1 participant sur 5 a subi un déclin cognitif, un accident vasculaire cérébral ou un AIT. Le déclin cognitif représentait 91 % du résultat principal ; et 1 personne sur 200 a eu une hémorragie majeure.
• Les participants présentaient une faible incidence d’accident vasculaire cérébral, soit moins de 1 sur 100 (0,8 %) par an.
• Il n’y avait aucune différence dans les résultats en matière de déclin cognitif, d’accident vasculaire cérébral ou d’AIT entre les patients prenant le rivaroxaban et le placebo. Les taux de ces affections combinées étaient de 7 % par an pour les personnes randomisées pour recevoir le rivaroxaban, contre 6,4 % par an pour celles qui ont reçu un placebo.

Rivard a déclaré qu’elle croit que « dans la pratique clinique, les personnes de moins de 65 ans atteintes de fibrillation auriculaire ont tendance à être surtraitées par un traitement anticoagulant, tandis que les personnes plus âgées qui ont des indications pour un traitement anticoagulant sont sous-traitées. » Elle a également déclaré : « Notre étude soutient les lignes directrices actuelles en confirmant que les personnes plus jeunes atteintes de fibrillation auriculaire mais aucun autre facteur de risque d’accident vasculaire cérébral ont un faible taux d’accident vasculaire cérébral, et que l’anticoagulation n’est pas utile pour réduire le risque de déclin cognitif, comme l’a évalué le Montreal Cognitive Note d’évaluation. »

Les chercheurs analysent également leurs résultats (plus de 5 700 tests cognitifs de Montréal ont été effectués au cours de l’essai) à l’aide de biomarqueurs et de tests génétiques collectés auprès de la plupart des participants à BRAIN-AF pour mieux comprendre le déclin cognitif chez les patients atteints de fibrillation auriculaire.

« L’essai BRAIN-AF a confirmé un taux élevé de déclin cognitif lors du suivi chez les jeunes adultes. On ne sait pas si d’autres interventions telles que l’ablation de l’AFib pourraient avoir un impact positif sur la cognition dans cette population », a déclaré Rivard.

Pour maximiser la sécurité, l’essai a utilisé une faible dose de rivaroxaban. On ne sait toujours pas si une dose plus élevée de rivaroxaban ou une molécule différente aurait été efficace alors que le médicament à l’étude ne l’était pas.

Détails de l’étude, contexte et conception :

• L’étude BRAIN-AF a inclus 1 235 adultes atteints de fibrillation auriculaire traités dans l’un des 53 centres de santé au Canada.
• Au moment de l’inscription à l’étude, l’âge des participants variait entre 30 et 62 ans, avec une moyenne de 53 ans. Environ 26 % des participants étaient des femmes et 96 % étaient des adultes blancs.
• Aucun des participants n’avait d’indications standard canadiennes actuelles pour qu’une personne atteinte de fibrillation auriculaire se voie prescrire un traitement anticoagulant (un accident vasculaire cérébral ou un AIT antérieur, une hypertension artérielle, un diabète, une insuffisance cardiaque ou le fait d’être âgé de 65 ans ou plus). Les personnes ont été exclues de l’essai si la mini-évaluation de l’état mental effectuée au départ indiquait un niveau quelconque de démence ou si elles étaient considérées comme présentant un risque élevé de saignement en raison d’un autre problème médical.
• Les participants ont été sélectionnés au hasard pour recevoir soit du rivaroxaban (15 mg par jour) soit un placebo ; ceux qui souffraient d’une maladie vasculaire ont également reçu de l’aspirine à faible dose (100 mg par jour) en aveugle.
• Les participants ont été recrutés entre avril 2015 et novembre 2023 ; les derniers examens de suivi ont été achevés en mai 2024.
• Les participants ont été suivis pendant une moyenne de 3,7 ans. Pendant cette période, s’ils développaient l’une des indications standard du traitement anticoagulant, ils étaient retirés du traitement à l’étude et passaient au traitement anticoagulant standard.
• Les participants ont été surveillés pour détecter un déclin cognitif, considéré comme significatif s’il y avait une baisse de 2 points ou plus à l’évaluation cognitive de Montréal, un accident vasculaire cérébral ou un AIT avec difficulté à bouger ou à parler.

La fibrillation auriculaire est le trouble du rythme cardiaque le plus courant aux États-Unis, et sa prévalence devrait augmenter d’environ 5,2 millions en 2010 à 12,1 millions en 2030, selon les statistiques 2024 sur les maladies cardiaques et les accidents vasculaires cérébraux de l’American Heart Association. La fibrillation auriculaire est un rythme cardiaque irrégulier et souvent rapide dans lequel les cavités supérieures du cœur (oreillettes) battent de manière désynchronisée par rapport aux cavités inférieures (ventricules). Certaines personnes atteintes de fibrillation auriculaire ne présentent aucun symptôme, tandis que d’autres présentent des palpitations, des étourdissements, des étourdissements ou des douleurs thoraciques lors d’épisodes, qui peuvent être brefs ou persistants. Il est bien établi que la fibrillation auriculaire augmente le risque d’accident vasculaire cérébral, et de plus en plus de preuves suggèrent qu’elle peut contribuer au déclin cognitif.