Coup dur pour la stratégie d’anticoagulation contre les problèmes cognitifs liés à l’AFib

CHICAGO — Les chercheurs n’ont pas réussi à prévenir les troubles cognitifs chez les personnes souffrant de fibrillation auriculaire (Afib) en utilisant l’anticoagulation pour atténuer les infarctus cérébraux subcliniques, selon l’essai BRAIN-AF.

Arrêté prématurément pour cause de futilité, l’étude BRAIN-AF a suggéré un risque similaire de déclin cognitif, d’accident vasculaire cérébral ou d’accident ischémique transitoire (AIT), que les patients Afib présentant un faible risque d’accident vasculaire cérébral – un groupe sans indication existante d’anticoagulation – aient été assignés à un niveau inférieur. dosez du rivaroxaban (Xarelto) ou un placebo (7 % contre 6,4 %, HR 1,10, IC à 95 % 0,86-1,40). L’absence de différence entre les groupes concernant le critère de jugement principal était constante dans tous les sous-groupes de patients prédéfinis.

Au moins, aucun préjudice n’a été détecté pour le rivaroxaban dans ce contexte : les saignements majeurs ont atteint 0,3 % avec le rivaroxaban contre 0,8 % avec le placebo, a rapporté Lena Rivard, MD, MSc, de l’Institut de Cardiologie de Montréal, lors du congrès annuel de l’American Heart Association (AHA). .

Elle a noté que le procès avait été interrompu prématurément pour cause de futilité après une analyse intermédiaire ; Initialement prévu pour 5 ans, les enquêteurs ont abouti à un suivi d’une moyenne de 3,7 ans de tests cognitifs réguliers.

Par la suite, on ne sait toujours pas exactement quel est le lien entre la cognition et l’Afib : si l’une provoque l’autre ou si elles coexistent simplement en raison de facteurs de risque partagés.

Si le mécanisme du déclin cognitif de l’Afib était réellement lié aux microemboles allant du cœur au cerveau, alors l’anticoagulation devrait fonctionner pour la prévention, a commenté Andrea Russo, MD, de Cooper University Health Care à Camden, New Jersey, qui a été pas impliqué dans le procès.

« La présence de microemboles n’est qu’un mécanisme parmi d’autres. Nous devons étudier d’autres mécanismes, tels que l’hypoperfusion cérébrale, peut-être l’impact des médicaments utilisés pour traiter l’Afib », a déclaré Russo lors d’une conférence de presse de l’AHA.

Cependant, le discutant de la session AHA, Hooman Kamel, MD, de Weill Cornell Medicine/NewYork-Presbyterian à New York, a souligné que BRAIN-AF pourrait ne pas suffire à exclure les infarctus cérébraux en tant que mécanisme majeur du déclin cognitif de l’Afib.

La population étudiée était assez jeune et en bonne santé, a-t-il noté, citant l’âge moyen des participants étant d’un peu plus de 53 ans.

L’essai a notamment exclu les personnes présentant une indication de traitement anticoagulant ou antithrombotique, des antécédents d’accident vasculaire cérébral ou d’AIT, d’hypertension, de diabète, d’insuffisance cardiaque congestive ou une affection associée à un risque hémorragique.

Rivard a reconnu que les résultats de BRAIN-AF ne peuvent pas être extrapolés à ces autres populations.

L’étude BRAIN-AF a été menée partout au Canada et a randomisé des patients dans 53 sites de 2015 à 2023. L’étude comprenait 1 235 patients Afib, âgés de 30 à 62 ans, présentant un faible risque d’accident vasculaire cérébral selon les lignes directrices canadiennes.

Environ un quart de la cohorte était composée de femmes et plus de 95 % étaient de race blanche. L’aspect de l’Afib était paroxystique dans plus de 78 % des cas, persistant dans 11 % et persistant de longue date dans environ 11 %.

Le protocole de l’étude prévoyait que les participants étaient randomisés pour recevoir 15 mg de rivaroxaban ou un placebo. Les patients qui développaient l’une des indications standard du traitement anticoagulant ont été retirés du traitement à l’étude et sont passés au traitement anticoagulant standard.

Comme prévu, l’incidence des accidents vasculaires cérébraux (0,8 %) était faible dans l’ensemble de la cohorte étudiée.

Parmi ceux qui ont enregistré des événements finaux, le déclin cognitif était de loin le résultat le plus courant (91,4 %), les accidents vasculaires cérébraux (5,1 %) et les AIT (3,5 %) étant moins fréquents.

Pour leurs tests cognitifs, tous les patients ont subi un mini-examen de l’état mental (MMSE) et une évaluation cognitive de Montréal (MoCA) au départ. Le MoCA était répété chaque année, tandis que la visite finale permettait aux participants de subir un dernier MMSE et MoCA. Le déclin cognitif a été défini comme une réduction de plus de 2 points du MoCA par rapport au départ.

Cette dépendance à l’égard du MoCA seul pour l’évaluation cognitive constituait une limitation majeure de l’étude, ont reconnu les auteurs. De plus, les résultats sont spécifiques au rivaroxaban à faible dose et peuvent ne pas s’appliquer à un autre anticoagulant oral.

« [BRAIN-AF] devrait vraiment préparer le terrain pour de futures études examinant… le déclin cognitif ou la démence comme critère d’évaluation important des essais à l’avenir, en plus de nos critères d’évaluation classiques comme l’hospitalisation et les accidents vasculaires cérébraux », a déclaré Russo.

« Émergent [Afib] les stratégies de traitement devraient intégrer des mesures cognitives dès le début », a convenu Kamel.