L’ablation est le meilleur médicament contre la tachycardie ventriculaire après une crise cardiaque

CHICAGO — Pour les patients atteints de tachycardie ventriculaire (TV) et de cardiomyopathie ischémique, le recours direct à l’ablation par cathéter a amélioré les résultats par rapport à l’essai préalable de médicaments antiarythmiques, a montré l’essai VANISH2.

Les décès ou les événements arythmiques graves sont survenus 25 % moins souvent sur une période médiane de 4,3 ans après l’ablation par cathéter par rapport à une stratégie initiale d’antiarythmiques (HR 0,75, IC à 95 % 0,58-0,97, P.=0,03), John Sapp, MD, de l’Université Dalhousie en Nouvelle-Écosse, a fait rapport lors des séances scientifiques de l’American Heart Association (AHA).

Le taux de ce critère d’évaluation principal – un composite de décès toutes causes confondues au cours du suivi ou d’une tempête TV, d’un choc avec défibrillateur automatique implantable (DCI) approprié ou d’une TV soutenue traitée par intervention médicale plus de 14 jours après la randomisation – était de 50,7 % avec ablation par cathéter contre 60,6 % avec un traitement médicamenteux.

La différence était due à 25 % de chocs CIM en moins et à 74 % de cas traités de TV soutenue dans le groupe ablation. Même si les décès, toutes causes confondues, ont également été réduits de 16 %, l’essai n’a pas été optimisé pour cette comparaison ni pour aucune autre pour les composants individuels.

Le document, publié simultanément dans le Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterrea suggéré la nécessité de changer ce qui est une pratique courante et conformément aux lignes directrices : essayer d’abord un traitement médicamenteux, puis une ablation en cas d’échec.

« Pendant longtemps, nous avons eu du mal à identifier la meilleure stratégie de traitement pour nos patients atteints d’insuffisance cardiaque et de cardiomyopathie », a déclaré la modératrice de la conférence de presse Sana Al-Khatib, MD, MHS, du centre médical de l’université Duke à Durham, en Caroline du Nord. « Je me suis toujours demandé pourquoi ne pouvons-nous pas intervenir plus tôt afin de pouvoir réellement avoir un impact sur les choses avant que la maladie ne progresse ? Et je pense que VANISH2 nous fournit vraiment des données intéressantes pour soutenir cette pratique. »

Andrea Russo, MD, de la Cooper Medical School de l’Université Rowan à Camden, New Jersey, et ancienne présidente de la Heart Rhythm Society, est d’accord : « Cela pourrait changer notre façon de pratiquer. »

Bien que les résultats sur la qualité de vie n’aient pas été présentés pour l’essai, « je pense que nous pourrions supposer que la réduction du nombre de chocs améliorerait la qualité de vie », a noté Russo.

Bien que les chocs DAI puissent mettre fin à la TV – la cause la plus fréquente de mort subite – ils constituent « une expérience très négative pour les patients… et les patients qui subissent des chocs ont des résultats pires que ceux qui n’en subissent pas », a noté Sapp.

L’essai VANISH antérieur de son groupe a montré que lorsque les médicaments antiarythmiques ne fonctionnent pas, il est préférable de recourir à l’ablation plutôt que de recourir à un traitement médical plus agressif. La question suivante était de savoir quelle devrait être la première ligne.

VANISH2 a inclus 416 patients répartis dans 22 centres au Canada, aux États-Unis et en France qui avaient déjà eu un infarctus du myocarde et qui, au cours des 6 mois précédents alors qu’ils n’étaient pas traités par des médicaments antiarythmiques, ont présenté une tempête de tachycardie ventriculaire, un choc DCI ou une stimulation antitachycardique appropriée, ou tachycardie ventriculaire soutenue terminée par un traitement d’urgence. Les participants ont été assignés au hasard à un traitement ouvert avec les médicaments antiarythmiques sotalol ou amiodarone (avec une randomisation stratifiée par gravité qui conduirait à la sélection de l’un par rapport à l’autre) ou à subir une ablation par cathéter dans les 14 jours. Tous les patients avaient un DAI.

Après une durée médiane de suivi de 4,3 ans, les taux des composantes du critère d’évaluation principal entre les groupes d’ablation par cathéter et de traitement médicamenteux étaient :

• Décès dans 22,2 % contre 25,4 % (HR 0,84, IC à 95 % 0,56-1,24)
• Choc ICD approprié après 14 jours dans 29,6 % contre 38,0 % (HR 0,75, IC à 95 % 0,53-1,04)
• Tempête de tachycardie ventriculaire (après 14 jours) dans 21,7 % contre 23,5 % (HR 0,95, IC à 95 % 0,63-1,42)
• Traitement de la TV soutenue en dessous de la limite de détection de la CIM (après 14 jours) dans 4,4 % contre 16,4 % (HR 0,26, IC à 95 % 0,13-0,55)

Sapp a souligné les taux d’événements élevés chez ces patients malgré le traitement, soulignant la nécessité d’utiliser l’option la plus efficace le plus tôt possible.

Les taux d’événements indésirables graves non mortels étaient similaires entre les groupes. Les événements attribués à l’ablation dans les 30 jours étaient : décès 1 %, hémorragie majeure 1 %, accident vasculaire cérébral 1,5 %, perforation 0,5 % et insuffisance cardiaque décompensée 2 %. Les effets indésirables attribués au traitement médicamenteux étaient les suivants : décès 0,5 %, complications pulmonaires 3,3 %, hyperactivité thyroïdienne 3,3 %, anomalies hépatiques 2,4 % et problèmes neurologiques 2,4 %.

L’une des limites était que plus de 95 % de la cohorte inscrite était des hommes, et il n’est pas toujours possible d’extrapoler à des populations mal représentées, a noté Russo.

Elle a également demandé plus d’informations sur la cohorte de l’étude, comme le croisement entre les médicaments et l’ablation et quel était le protocole d’ablation (par exemple si une modification du substrat a été utilisée). Une autre question qu’elle a soulevée était de savoir si la participation d’un grand nombre de centres d’experts pourrait entraver la généralisation des résultats.

« Vraisemblablement, quelqu’un qui vit dans une communauté plus petite et dont l’option est peut-être un centre à faible volume de travail voudra peut-être penser un peu différemment à ses options », a déclaré Russo. Page Med aujourd’hui.