Traitement des troubles liés à l’usage d’opioïdes : estimations de la population — États-Unis, 2022

Parmi les adultes ayant besoin d’un traitement contre le trouble de l’usage de drogues en 2022, seulement 25 % ont reçu des médicaments contre le trouble de l’usage de drogues ; 30 % ont reçu un traitement contre le trouble de l’usage de drogues sans ces médicaments. Ces résultats soulignent les disparités dans le traitement et la nécessité d’accroître l’utilisation de médicaments contre le trouble de l’usage de drogues. Des pourcentages plus faibles d’adultes noirs et hispaniques, qui ont été particulièrement touchés par l’augmentation des décès par surdose (3), ont reçu un traitement pour le TUO par rapport aux adultes blancs. Parmi les adultes qui ont reçu un traitement pour le TUO, un pourcentage plus faible de femmes et d’adultes plus jeunes et plus âgés ont reçu des médicaments. Des proportions plus élevées de personnes ayant consommé ou abusé d’autres drogues ou ayant déjà été arrêtées et arrêtées ont reçu des médicaments pour le TUO ; ces résultats pourraient refléter une plus grande sensibilisation au besoin de traitement ou un contact avec les systèmes reliant les personnes au traitement du TUO. Des pourcentages plus élevés de médicaments reçus chez les adultes atteints de TUO sévère pourraient refléter une perception ou une plus grande reconnaissance par le clinicien du besoin de traitement chez les adultes présentant six symptômes de TUO ou plus. Pourtant, parmi les adultes atteints de TUO sévère, moins de la moitié (80,7 % des 53,0 % qui ont reçu un traitement pour le TUO) ont reçu des médicaments pour le TUO, soulignant l’écart important dans la réception d’un traitement fondé sur des données probantes, même pour ce groupe fortement touché.

Environ 43 % des adultes ayant besoin d’un traitement OUD ne pensaient pas en avoir besoin, ce qui concorde avec les conclusions précédentes selon lesquelles de grandes proportions de personnes atteintes de TUS ne pensaient pas avoir besoin d’un traitement.^¶¶ Les patients qui prennent des opioïdes uniquement selon la prescription (qui constituent la majorité des personnes répondant aux critères du trouble de l’usage de drogues***) sont particulièrement peu susceptibles de percevoir la nécessité d’un traitement contre le trouble de l’usage de drogues, même s’ils présentent des symptômes du trouble de l’usage de drogues. Si les cliniciens soupçonnent que les patients à qui l’on prescrit des opioïdes pour la douleur souffrent de trouble de l’usage de drogues en raison de leurs préoccupations ou de leurs comportements, ou si les patients subissent des effets nocifs liés aux opioïdes ou choisissent de réduire progressivement leur consommation d’opioïdes mais ne peuvent pas le faire, les cliniciens doivent discuter de leurs préoccupations avec le patient, lui donner l’occasion de lui faire part de ses préoccupations ou problèmes connexes et évaluer le trouble de l’usage de drogues en utilisant les critères du DSM-5 (4). Les approches de soutien sans jugement et de réduction des risques peuvent établir un rapport, renforcer la confiance et réduire les surdoses et autres risques chez les personnes qui ne sont pas prêtes à suivre un traitement.^†††

Plusieurs facteurs limitent l’accès aux médicaments contre le trouble d’usage de drogues (TOD) malgré de fortes recommandations concernant leur utilisation (4,5). Certains cliniciens préfèrent une approche qui n’inclut pas de médicaments, et certains croient que les médicaments pour le traitement du trouble de l’usage de substances (TOC) sont assimilés à la consommation de substances illégales (6). La méthadone pour l’OUD ne peut être délivrée que dans le cadre d’un programme de traitement aux opioïdes (OTP) certifié par la Substance Abuse and Mental Health Services Administration ; de nombreux comtés américains n’ont pas d’OTP.^§§§ La buprénorphine ou la naltrexone peuvent être prescrites dans n’importe quel contexte, mais plusieurs obstacles existent. De nombreux établissements traitant l’OUD n’offrent pas ces médicaments ; certains n’acceptent pas les clients utilisant des médicaments pour l’OUD.^¶¶¶ En outre, une grande partie des pharmacies ne stockent pas de buprénorphine.**** Les payeurs, y compris de nombreux programmes Medicaid d’État, ont des restrictions (telles qu’une autorisation préalable) qui peuvent retarder la délivrance de certaines formulations de buprénorphine (7). Moins de 10 % des médecins^†††† Les médecins de premier recours ont obtenu la dérogation qui, jusqu’en 2023, était requise pour prescrire de la buprénorphine pour le traitement du trouble de l’usage de drogues. Les médecins de premier recours ont signalé des obstacles à l’obtention de la dérogation et à la prescription de buprénorphine, notamment le manque d’expérience dans le traitement du trouble de l’usage de drogues, la crainte d’être inondé de demandes de buprénorphine, le manque d’accès à des spécialistes en toxicomanie ou en santé comportementale et l’acquisition de la formation requise pour obtenir une dérogation (8).

Limites

Les conclusions de ce rapport sont soumises à au moins cinq limites. Premièrement, le nombre de personnes nécessitant un traitement OUD présenté dans ce rapport est probablement sous-estimé ; NSDUH est une enquête auprès des ménages, qui inclut les personnes sans abri uniquement si elles utilisent des refuges, et n’inclut pas les résidents des quartiers de groupes institutionnels tels que les prisons. Deuxièmement, les taux de réponse du NSDUH en 2021 et 2022 étaient inférieurs à ceux des années précédentes, ce qui pourrait accroître le risque de biais de non-réponse entraînant une surestimation ou une sous-estimation. Troisièmement, la taille de l’échantillon a limité certaines comparaisons du traitement OUD entre groupes raciaux et ethniques, a interdit les comparaisons entre les couvertures d’assurance maladie et a exclu les estimations de traitement spécifiques aux personnes atteintes d’OUD légère ou modérée. Les médicaments pour l’OUD sont fortement recommandés, en particulier pour l’OUD modéré ou sévère (4,5). Cependant, les approbations de la Food and Drug Administration pour les médicaments contre le trouble obsessionnel-compulsif (TOC) étaient basées sur des données concernant des patients souffrant de dépendance aux opioïdes telle que définie par Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, quatrième édition; l’application au trouble d’usage de drogues léger défini par le DSM-5 est moins claire (5). Comprendre les besoins spécifiques en matière de traitement pour les patients atteints d’OUD léger mérite une étude plus approfondie. Quatrièmement, les réponses à l’enquête transversale étaient insuffisantes pour déterminer la présence de symptômes d’OUD avant l’année précédente. Enfin, l’OUD était un diagnostic par procuration basé sur les réponses des répondants aux questions correspondant aux critères de diagnostic ; Il n’a pas été demandé aux répondants s’ils avaient déjà reçu un diagnostic clinique d’OUD.

Implications pour la pratique de la santé publique

Le passage de la consommation d’héroïne au fentanyl fabriqué illégalement a accru la probabilité que les surdoses soient mortelles (9), ce qui ajoute à l’urgence de fournir des soins efficaces aux personnes atteintes de TCO (2). Ce besoin est particulièrement aigu pour les adultes noirs et hispaniques (3,dix), les femmes et les adultes plus jeunes et plus âgés. Des interventions au niveau de la population dans divers contextes sont nécessaires pour relier les personnes aux soins,^{§§§§,¶¶¶¶} initier des médicaments pour le trouble d’usage de drogues (OUD) ***** et soutenir un traitement et un rétablissement durables.

Il est nécessaire de mieux communiquer sur l’efficacité des médicaments contre le trouble de l’usage de drogues afin de réduire les surdoses mortelles et non mortelles. Il est essentiel de sensibiliser davantage les personnes qui consomment des drogues, leur famille, leurs amis et leurs autres contacts à l’efficacité des médicaments contre le trouble de l’usage de drogues.^{†††††} Les cliniciens et les prestataires de traitement doivent proposer ou organiser un traitement fondé sur des données probantes, y compris des médicaments pour le trouble d’usage de drogues (4). À compter de 2023, une dérogation n’est plus requise pour prescrire de la buprénorphine. Tous les cliniciens disposant d’une inscription en cours auprès de la Drug Enforcement Administration, y compris l’autorisation de l’annexe III, peuvent prescrire de la buprénorphine pour le traitement du trouble obsessionnel compulsif (TOC) si la loi de l’État en vigueur le permet.^§§§§§ Conseils (4,5) et le mentorat^¶¶¶¶¶ sont disponibles pour le diagnostic et la prise en charge des troubles liés à l’usage d’opioïdes. Les pharmaciens et les organismes payeurs peuvent œuvrer pour que ces médicaments salvateurs soient disponibles sans délai.